CKD 免疫异常 癌疗 3大原因癌患并发蛋白尿

医识力现场论坛 你问医生答
现场问题摘录

讲题：守住肾脏，护住心脏！—— 心肾相煎何太急？
日期：2025年3月2日（周日）
主讲人：大马肾脏科学会主席林仕军教授、肾脏内科顾问方文权医生、心脏内科顾问黄德威医生
主持：饮食治疗师陈依婷

1）有尿蛋白的癌症患者，是否能使用酮酸甚至SGLT-2抑制剂呢？这些药物会否影响癌症治疗或患者生存率？
答：你的问题是很常见的，确实现在很多癌症患者也有尿蛋白的问题，不过可以从3个情况来讨论这个问题，第一就是癌症患者同时有慢性肾病（CKD），而CKD是造成尿蛋白的原因。第二种情况就是癌症引发免疫系统的异常反应而导致肾炎，在临床上也很常见。

至于第三种情况就是癌症治疗而导致的尿蛋白，目前在癌症治疗中所使用的标靶治疗或免疫治疗会有造成肾损伤的副作用。因此当癌症患者有尿蛋白时，医生须判断是哪一种情况造成，并采取相应的治疗方式去改善症状。比如第二种情况因癌症引发免疫系统异常，从而导致尿蛋白，当癌症受到控制后尿蛋白情况也可获得改善，当然在这期间医生须视情况给予针对性药物，包括使用可降血压及减少尿蛋白的药物。

不过第三种情况就比较复杂，因为它是因癌症治疗而引起的尿蛋白，此时就须衡量尿蛋白的严重性，皆因癌症治疗是属于必须的治疗，一旦停止癌症或不受控。

在医学上，判断尿蛋白的严重程度有明确的指标，医生通常会进行评估，包括是否需要使用药物来改善病情。若情况持续恶化，可能需要暂时中止癌症疗程。

也因此肿瘤科医生与肾脏科医生会进行紧密的多学科讨论，在不影响癌症治疗的情况下亦能改善尿蛋白问题，包括在药物的剂量上做出调整。

2）若是长期服用acyclovir，会对肾脏和肝脏造成什么影响呢？
答：阿昔洛韦（acyclovir）是一种抗病毒药物，通常按照特定疗程使用，很少有人需要长期服用。至于对肝肾的影响，它对肝脏的影响较小，仅有少数人可能出现轻微的肝脏发炎。而对肾脏的影响则较为显著，可能引发以下副作用：
1.急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）：导致肾功能急速下降，这种情况相对常见。
2.结晶性肾病变（Crystal Nephropathy）：药物在代谢过程中形成结晶，阻塞尿管并导致肾损伤。
3.急性间质性肾炎（Acute Interstitial Nephritis，AIN）：俗称肾脏发炎。

服用这类药物时应密切监测肾功能，可透过验血及验尿检查是否有异常。一旦发现肾功能下降，应立即停药。多数情况下，若能及时停药，副作用通常可逆转，部分患者甚至可能需要使用类固醇来消炎。

3）CKD第四期患者，若是服用舍曲林（sertraline）这类抗忧郁药物，会否对肾脏造成哪些副作用？
答：你提及的抗忧郁药物，它是通过肝脏来代谢，因此对肾脏的影响相对较少，但对于一名CKD第四期的患者来说，不管是服用哪些药物都须更加谨慎，因为可能对其他人来说没问题，但对CKD第四期患者是会有副作用的，比如低钠。再来若是患者有服用其他清血药物的话，亦可能会造成容易流血。

4）长期服用降血压及血糖药物，是否会对肾脏造成伤害呢？
答：关于降血压及血糖药物，首先这类药物并不会直接伤害肾脏，但须注意的是当肾功能已经下降到一定程度是需要对药物做出调整，否则是会带来一些副作用。

以二甲双胍（metformin）为例，肾功能低于30%时须停止服用，否则会出现乳酸中毒（lactic acidosis）。此时医生须对剂量进行调整，或用其他药物来代替，以免造成不必要的伤害。

有一个迷思须厘清，在临床上不时有患者说10年前医生告诉他有这个病因此须吃药，但之后他就没复诊，之后就一直在药剂行买同样的药，也没去做检测。殊不知在这段时间病情可能已出现改变，可是他继续吃着之前的药物，就连剂量也没调整，这是非常危险的事。

5）医生，还有60%肾功能的患者是否能吃黄姜粉或喝咖啡呢？再来什么是高蛋白食物？你所提及的酮酸治疗是否有必要呢？所谓的低蛋白酮酸要多久才能看到效果呢？
答：须强调的是当一个人有慢性肾病后，他的饮食调整并不能一概而论，而是必须以个性化的方式进行调整。很多时候当患者被告知有CKD后就以为必须少盐少蛋白少钾少磷等，甚至会认为要少喝水，其实这是一个错误的观念，如今的医学更强调的是个性化，也就是按照慢性肾病的进展到哪个阶段做出适当的调整，而不是什么都禁，或什么都不能吃，避免不必要的饮食限制是非常重要的，这也是我常对饮食治疗师的提醒。

确实饮食治疗师的出发点是好的，并且要帮患者心切，因此在第一次咨询患者时就把全部都交代清楚，包括盐分、蛋白、钾和磷的摄取量，也造成患者会产生“我什么都不能吃”的印象。

饮食治疗师必须根据患者的情况做出个性化的咨询，包括在哪个阶段须注重什么。以CKD第三期患者为例，盐分及蛋白的摄取量须注意，盐分会造成很多问题，比如血压难控制及水肿，同时也会增加肾丝球压力而造成尿蛋白恶化，倘若患者是在家用餐或自备便当的话，少盐还容易管理，但若是外食族就变得非常难以控制。

至于蛋白的挑战就非常高，因为在不同阶段对蛋白的限制会有所不同，第二期的CKD患者只要没有吃高蛋白饮食，即没有大鱼大肉及少吃红肉就可以了，此时无须执行低蛋白饮食。

但到了第三期或第四期就须做计算，也就是计算每天须吃多少份蛋白。为何要这么做呢？因为当肾功能减退时，若没有相应减少蛋白摄取量就会增加肾脏负担，进而增加肾丝球压力而造成尿蛋白恶化。与此同时也会影响药物如RAS阻断剂和SGLT-2抑制剂的效果。

到了第三期至第四期必须对低蛋白摄取量更为严谨，此时只能摄取正常人60%至70%的量，但在这样的情况下就会出现营养不平衡，患者会出现消瘦甚至肌肉萎缩。因此搭配酮酸就能达到两者的平衡。酮酸是优质氨基酸，在代谢后不会产生尿素，对于要减少肾脏负担的CKD患者，通过低蛋白饮食搭配酮酸就能达到双赢局面。

这个概念是很好，只是在执行上会有一些难度，因为很多时候普通医生会对患者说酮酸是“补肾”药物，以为只要服用它就能达到效果，但其实不然，在使用酮酸有3个原则才能发挥效果，第一是必须搭配低蛋白饮食，或从另外的角度来说，在使用酮酸后才能长期执行低蛋白饮食。第二是酮酸的补充概念，它的剂量必须按照患者的体重（简单来说每10公斤就1颗酮酸）来计算，否则会沦为安慰剂做法。至于第三就是营养的调理，也就是须长期调理才能看到效果。从临床上来看，患者通常需要6个月以上才能看到明显效果，比如尿蛋白减少或肾功能稳定等。

关于你所问及的高蛋白食物。每次谈及蛋白须注意两点，第一是量，第二是种类，种类方面可分为植物或动物蛋白，而动物蛋白可分为红肉及白肉。很多时候针对CKD患者在动物蛋白的摄取，医生会劝告少吃红肉，因为研究显示CKD患者长期服用高量的红肉，肾功能衰退速度会更快，因此选择对的种类很重要，植物蛋白会更理想，若是动物蛋白的话，白肉会更合适。当然在选择正确种类后，量的多寡也是很重要的，只有减少分量才能让治疗效果更好。

6）医生，我有些关于肾脏的问题想要请教，例如若被邀请参与新药试验须注意什么呢？
答：因为你没特别提及哪些新药试验，就姑且当作是关于肾脏的新药吧！所谓的新药就是尚未推出市场的药物，它必须经过好几个阶段，而试验的目的是要测试药物的安全性及有效性。

因此当一个人考虑要不要参与这类临床试验的话须从几个方面去考量，第一是必须了解是在哪个阶段，相比之下第一或第二阶段风险会比较高，但到了第三阶段意味着安全性已有保障，但须用在多人身上来测试有效性。以大马为例，大多数的新药试验多是第二或第三阶段，这与我国的设备有关。

目前我国只有两家政府医院分别是砂拉越中央医院及雪兰莪安邦医院可以进行第一阶段新药试验，至于马大医药中心（UMMC）仍在筹备中。

另外参与者也要了解这个新药的风险与它所带来的好处，因为目前市面上没有可治疗的药物，因此参与者会更有意愿去参与新药试验的研究，除非是目前市场已有类似的药物，那就须做出取舍。

再来就是直接咨询你的主治医生，可能主治医生会不愿意。总的来说，在签下同意书之前必须先厘清相关的疑问，包括之后是否须频密去医院接受观察等。须注意的是，在签同意书之前必须告知家人你的决定，以免发生不必要的纠纷。

当然患者是有权利随时退出试验，但必须了解的是，倘若太多参与者在没有慎重考虑下就参与，然后贸然退出是会影响整个研究的进行，毕竟很多研究是国际性，医院只是参与的单位之一。最后要说的是关于安慰剂部分，这也是研究的过程之一，倘若实在无法接受这点，不参与研究是可以的。

7）请问肾虚该如何去改善呢？膀胱过动症是否与肾虚有关呢？还有早晨起床后尿有泡泡但过一会儿就消失，是否正常呢？还有洗肾的人早晨有手脚刺痛是正常的吗？
答：首先须强调的是肾虚是属于中医的观念，大概就是气不足、疲劳、尿频或性功能减退等。但西医是没有肾虚这个概念的，西医是根据情况来诊断问题出在哪里？比如夜尿是膀胱抑或是前列腺问题，还是血糖过高造成呢？而性功能减退或可能与血管甚至荷尔蒙有关。

至于你提及的膀胱过动症，从西医的角度可分为几个部分，比较常见的就是神经系统问题，再来就是前列腺问题，之后就是膀胱肌肉过度敏感的问题，值得注意的是，糖尿病患比正常人更容易出现神经受损，这也会影响他的膀胱操作。

长期憋尿也会影响膀胱功能，因此需要针对不同情况去治疗，简单来说若是有膀胱过动困扰，建议咨询泌尿外科医生做进一步评估，必要时也可咨询脑神经内科（神经系统）或内分泌科（糖尿病）医生。

关于你提及尿有泡泡，这也是很多人常有的迷思。简单来说，尿有泡泡可能是蛋白，但也可能有其他原因，可能是尿液太浓或少喝水，甚至憋尿太久或吃一些药物也会造成尿有泡泡。最简单的做法就是去做个尿检就能很清楚辨别有否异样。

洗肾患者早晨会出现手脚痛，这并不容易去评估，但可以给出几个比较概括性的原因，第一是末梢神经病变，这在洗肾患者是很常见的，因为普遍有糖尿病问题，不仅血糖就连尿毒症也会影响神经，造成手脚麻痺。

此外，电解质失衡及钙质缺少也会出现这类现象，通过验血就能知道，并针对性去补充即可改善。动静脉廔管（AVF）手术也会形成这类现象，主要是因为血液循环的缘故，因此须咨询血管外科医生。

至于一些简单的原因如缺乏维生素B6、B12等也会出现手脚麻痺，因此需要揪出问题所在，并针对性治疗才能解决问题。

编按：以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

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