肾衰能逆转？控速是关键 早筛检加新药延缓恶化

医识力现场论坛 你问医生答
现场问题摘录

讲题：守住肾脏，护住心脏！—— 心肾相煎何太急？
日期：2025年3月2日（周日）
主讲人：大马肾脏科学会主席林仕军教授、肾脏内科顾问方文权医生、心脏内科顾问黄德威医生
主持：饮食治疗师陈依婷

1）医生，我的eGFR每年下降，该如何控制？是否须额外检查呢？再来如果已迈入第三期慢性肾病（CKD），是否还有逆转的可能性呢？目前eGFR为45%，是否能避免肾衰竭甚至洗肾？糖尿病患有比较高洗肾的风险，还能逆转吗？
答：首先我们必须厘清一个事实，那就是每个人的肾功能是会随着年龄而逐渐老化，但一个健康的人并不会因肾功能出现老化而迈入肾衰竭甚至洗肾阶段。正常健康的人在40岁后每年的肾功能下滑是介于0.5%至1%，但若是同时患有一些慢性疾病如糖尿病、高血压或心血管疾病等，那肾功能的下降速度就会比较快，有些甚至每年下降超过5%。而在这样的情况下，就有可能在有生之年面对洗肾。

慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）指的是一个人肾出现硬化，在医学上的说法就是肾脏组织纤维化（kidney fibrosis），此时医生会向患者解释他的肾脏已失去哪些哪些肾功能，而这些失去的功能是无法逆转的，也就是无法完全恢复正常，当然这是指现今的医学发展，或许在将来是可以改变的。

不过尽管现今的医学无法逆转已纤维化的肾脏，但却可通过正确的药物治疗来延缓肾功能恶化程度。举个例子，一名患者如今的预估肾丝球过滤率（eGFR）为40ml/min/1.73m2，或我们在临床说是40%，以每年丧失5%功能的趋势，也就是说在6年后他或须洗肾。但若是通过有效的治疗把5%减低至2%，我们就可以把需要洗肾的时间延后至15年。那就等于争取到多9年的时间，对一名已经70多岁的患者来说，6年和15年的差别非常大，因为若是后者的话，他可能在有生之年无须步入洗肾阶段，而这也解答了你所问及的一道疑问。

此外也须厘清一个观念，那就是并非当医生告知患有CKD后就一定要洗肾，因为CKD是有不同的阶段。在一般的情况下只有eGFR低于7%以下且出现症状如尿毒、水肿及高钾等才需要洗肾，此时医生亦会针对情况给予药物去改善症状。

谈及预防方面，其实CKD在初期阶段没有症状，因此无法从症状去发现肾脏到底是否有问题，患者能做的就是知道自己是否为高风险群，并及早做出调整。

哪些人是高风险群呢？第一就是糖尿病患，尤其是年轻时已患上糖尿病或有家族病史的男女，其次就是高血压患者，再来就是长期服用止痛药如非类固醇抗发炎药物（NSAIDs）的人，比如痛风（gout）患者。这点须特别注意，很多时候在诊所的普通医生会采取头痛治头脚痛医脚的做法。当患者向医生申诉关节痛时，医生的做法是开消炎止痛药，但却没有去治疗痛风的根源，也因此痛风会不时发生。

对年轻人而言痛风发作意味着无法正常运动甚至走动，此时总希望可以有药解决问题，因此消炎止痛药并没有错，但问题是高尿酸问题解决了吗？没有，因此此人之后每当出现这类痛楚就会服药，久而久之身体包括肾脏就会受到破坏，形成无法被逆转的CKD，但事实上他的高尿酸问题始终没有被正视及解决，其实若能从源头即高尿酸下手，很多时候已可以起到预防CKD的效果。

此外近代的医学研究也发现，心血管疾病也是CKD的形成因素之一，估计有超过50%的心血管疾病患者（包括心脏衰竭）会同时有CKD。从医学角度来看，CKD与心血管疾病是相互影响的，并形成恶性循环同时会越来越严重。因此目前在临床上看诊心血管疾病患者时也须观察患者的肾功能趋势。

再来就是肥胖（obesity）患者，如今肥胖已不只是外观或形象问题，反之医学上发现肥胖已属于疾病等级，而且它与很多疾病有关联，其中就包括CKD。从临床来看，一名肥胖的人哪怕没有糖尿病或高血压，出现肾功能衰退的几率会比正常人高，甚至会有严重尿蛋白流失的情况，就因为肥胖造成肾丝球压力高而形成。

不过也有一些因素是我们无法避免的，也就是所谓的无法改变的因素如年龄，当一个人的年龄越大，出现CKD的几率也会更高，因此如今的指南是只要一个人超过65岁会建议去做尿检和血检，只需一年一次即可。为何要锁定在65岁呢？因为根据洗肾患者的数据，65岁以上是增加最快的病发群体。当中有几个因素，第一是如今的人寿命越来越长，再来是很多人在年轻时没有特别注意肾脏健康，上了年纪肾脏问题就会显现，一来是正常老化，再来是肾功能以很快的速度下滑。

我常对50多岁有初期CKD的患者说，“你的问题不是在未来的一两年，而是在5年、10年甚至20年后”。假设现在是50岁，到了20年就只是70岁，但现在的人平均寿命肯定超过70岁，因此要“护肾”就必须在年轻时做起，到了晚年才比较有“本钱”。

最后就是家族病史，它也是无法改变的风险因素之一，能做的就是早发现且通过治疗来延缓肾功能衰退，以做到有生之年无须洗肾。

而在众多筛检中，尿检无疑是最低成本但也最有效的方法，通过验尿可及时察觉到尿蛋白或尿血丝，但这还不足够而是必须采取行动。从门诊所见，很多患者其实早在5年前或10年前的尿检已出现异常，但当时的他不明白，负责筛检的医生也没有给予清楚指示包括去做深入检查，因此错过了黄金治疗机会。到了5年10年后，当他见到肾脏科医生时，破坏已形成且无法逆转了。

特别提及一个近期进行活检的病例，一名35岁女性患者在看诊时发现有尿蛋白，在翻查病史时发现其实早在7年前她的尿检已经是有尿蛋白和血丝，而当时的医生就当作尿液“肮脏”或尿道发炎来治疗，仅给予一个抗生素的疗程，之后就没再复诊。但这位患者持续跟踪病情，只是没有获得妥善的治疗，因此尿蛋白从一开始的1+到7年后的4+。倘若7年前很好去治疗的话，或许她的肾功能不会在35岁就掉到60%以下。

对很多人来说，eGFR指数在60%左右还行，但对于一个只有35岁的人来说就不正常，按照她的年龄本应该在90%以上。而事实上这不是单一个案，它提醒了医护人员不只要做筛检，而是一旦发现筛检有异样必须找出问题所在。第一步是重复筛检来验证这个不正常的报告是否持续存在，当中可能存在收集尿的方式不正确。倘若还是持续异样，那就必须鼓励患者咨询肾脏科医生做深入检查，这是非常重要的一环。

你的eGFR正常吗？先看年龄再判断

通过验血检测肌酸酐指数，配合eGFR评估肾功能。eGFR以具体数值呈现，更便于理解。但需特别注意，解读eGFR必须结合年龄因素。例如，eGFR 60%对80岁长者属正常老化现象，但对35岁青壮年则明显异常。这正是eGFR解读的关键，即不能仅凭数值波动就恐慌，而要结合年龄综合分析。

为何要强调早发现CKD呢？因为在近7年来，在肾病的治疗出现一个非常大的变化。20年前，哪怕当时已发现有CKD，但却没有有效的药物来延缓病情，虽然一些控制血压或血糖的药物可尽量控制病情。不过在这几年出现了很多有效的药物且推出市场，这些药物都获得科学的验证，可以保护肾脏及心脏，也就是说可以同时解决CKD或心肾症候群中最棘手及担心的问题，那就是肾脏恶化及心脏衰竭。而这些药物的使用在初期阶段的CKD也能发挥效果，甚至看到一些患者得以把肾功能恶化的速度降低至与正常人没两样，这是非常重大的改变。

关于肾功能衰退后是否还能逆转？正如我一开始所提及，当肾脏出现纤维化后是无法逆转的，至少以目前的医学发展来看，想要从第四期恢复到更好是不可能的。但有一点须厘清，那就是eGFR是属于预估，其中它的e指的是估算值（estimated），即根据肌酸酐指数来估算，因此当肌酸酐指数出现变化意味着eGFR也会出现起伏。影响指数除了饮食（是否高盐高蛋白或多摄取红肉等）之外，水分摄取也有关系。

在这样的情况下，有些人的eGFR指数会出现变化，其实也就不足为奇，乍看之下以为是eGFR变好了，但其实是因为受到饮食及水分影响，只要进行调整了就会恢复“正常的”eGFR指数，仅此而已。

2）83岁男性，肾脏有多发性囊肿，是否有药物可治疗呢？
答：关于你提到的多发性肾囊肿（multiple renal cysts），通常我会向患者解释囊肿就是水泡，主要分为两种类型。第一种是单纯性肾囊肿（simple renal cyst），属于良性病变，既不会影响肾功能也不会持续增大，是肾脏老化的正常现象，无需特别治疗。第二种是多囊肾（Polycystic Kidney Disease，PKD），这是一种遗传性疾病。患者通常在20至30岁时就会发现肾脏布满大小不等的囊肿，导致肾脏体积明显增大。

目前已有相应的药物获准引入大马，但并非所有PKD的患者皆须治疗。肾脏科医生会须通过磁力共振造影（MRI）来评估风险高低，高风险者意即肾脏功能会快速下降，只有高风险者才需要接受药物治疗。而在治疗前医生亦须与患者进行详细的解说和讨论，毕竟这种治疗是长远的。

此外这是遗传疾病，因此家庭成员筛检就很重要，通常患者有PKD的话，其子女有50%几率出现这类疾病，能越早发现及治疗可有效延缓囊肿的肿大，避免肾脏快速衰退。

ACKD或增肾癌风险

第三种情况是获得性囊肿性肾病（Acquired Cystic Kidney Disease，ACKD）。这在慢性肾病或透析患者的身上较常见，可能增加肾癌的风险，需要定期监测。

通常医生发现囊肿后并不会掉以轻心，反之会尽量去分析到底是属于哪一类囊肿，包括是否须药物或其他介入治疗。倘若无需药物治疗的话，也须视情况是否安排长期观察，一旦出现哪些变化就要采取相应的治疗行动等。

编按： 以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

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