马大启动CaReMe诊所 多学科诊治CKM症候群

医句话：

慢性肾病常与心脏疾病和代谢性疾病相互影响，形成恶性循环并加重病情。近日，医学界提出“CKM症候群”（Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome）的概念，旨在从整体视角看待疾病，提升治疗质量，打破这一循环。

“慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）是指长期累积的肾脏受损，这种损害不可逆转。要知道CKD会带来什么问题，首先要了解肾脏在人体扮演的角色。

肾脏有许多功能，其中包括排泄代谢废物和水分、制造荷尔蒙、活化维生素D等。当肾功能彻底丧失时，患者便需要依靠洗肾来维持生命。

肾脏负责排出体内多余的水分和尿素，当这一功能下降，可能导致水肿、肺积水，引起呼吸困难、气喘等症状。尿素堆积还可能引发尿毒症，表现为恶心、食欲下降等。随之，体内酸碱及电解质也会失去平衡，容易引起高钾血症。

除此，肾脏也负责制造一种称为血红素生成素（Erythropoietin，EPO）的荷尔蒙，其用以促进红血球的生成。同时，肾脏还负责活化维生素D。从阳光吸收的维生素D必须经过肝脏及肾脏转化成活性维生素D，才能被人体利用。因此，CKD患者也容易出现贫血、骨质疏松及骨折。

50%晚期肾衰合并心衰

另一个需要特别关注的并发症是心血管疾病与心脏衰竭。肾脏与心脏密切相关。肾功能衰退可能加速心脏衰竭，而心功能不全也会进一步损害肾脏。数据显示，至少50%的晚期CKD患者伴随着心脏衰竭。

在CKD的治疗和管理方面，最重要的就是调节饮食。由于食物中的蛋白质经代谢后会产生尿素，加重肾脏的负担，CKD患者应执行低蛋白饮食，同时服用酮酸（keto acid）降低尿素和补充人体所需的必需氨基酸（essential amino acids），以避免营养失衡、肌少症、免疫力下降等问题。

除此以外，把糖尿病、高血压等疾病控制好，降低心血管疾病和心脏衰竭的风险也至关重要。现今不少药物被证实有保护肾脏的作用，对控制和延缓病情有显着的功效，并已被列为CKD的第一线治疗。

这些药物包括肾素-血管收缩素系统（RAS）阻断剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体促效剂，以及非类固醇类（non-steroidal）矿物皮质素受体拮抗剂（MRA）等。

肥胖增肾负担 加剧糖尿

多种因素可增加罹患CKD的风险，其中最主要的就是心脏问题如心血管疾病和心脏衰竭、糖尿病、高血压和高尿酸（痛风）等。首要的措施是要让这些疾病得到妥善的治疗，并且严谨控制病情，才能避免发展成CKD。

年龄逾65岁、长期使用某些药物，如非类固醇消炎药（NSAIDs）也可能增加患病风险。除此，肥胖是一个常被忽视的风险因素。肥胖会增加肾脏负担，导致尿蛋白升高，并使糖尿病加剧，间接损害肾脏。

急性肾损恐酿CKD

近年，急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）也被视为导致CKD的因素。即使肾脏在急性损伤后恢复，仍可能留下隐患，增加日后罹患CKD的风险，特别是严重或拖延时间较长的AKI，风险更高。因此，应尽量避免急性肾损伤，一旦发生应尽快接受治疗，以减少后遗症。

某些人群可能没有明显症状，例如，IgA肾炎是一种潜在的肾脏疾病，大多数患者毫无症状，但这种疾病可能逐步发展为CKD。因此，65岁以上的人士也应定期体检，以便及早发现并干预这类问题。

家族遗传也是重要的因素。近日发表的一项报告显示，若父母患有CKD，子女患病几率将增加约40%；若兄弟姐妹患有CKD，几率将提高至70%。

低蛋白配酮酸 延缓肾病恶化

了解风险因素的目的在于将认知转化为行动。高风险人群应积极采取措施，定期筛检，以及早发现及治疗CKD。

早在20年前，CKD的治疗方法有限，然而，随着医学的进步，如今有更多药物治疗的选择，低蛋白饮食配合酮酸也对疾病发挥显着效果。如果能在CKD早期介入，可有效阻止病情恶化，降低发展至需要洗肾的阶段，因此早期诊断的意义变得更重大。

MSN聚焦高危群 强化肾检

肾脏科学会（MSN）正积极推动更多举措，以加强肾脏疾病的早期发现与诊断。虽然筛检计划长年在进行中，但主要是针对普罗大众的一般筛检。这种方式虽然能复盖更广泛的人群，但实际检测出肾脏有问题的患者几率较低。

因此，我们希望以高风险群体，如有家族病史的人士为目标对象，进行筛检工作。我们透过洗肾中心接触到患者家属，除了让他们了解自身属于高风险群体，也由中心的护士为他们进行检查。透过这种针对高风险群体的筛检，希望能提高CKD的发现率。

心肾代谢 相互影响

近期，医学界提出了一个新的概念，称为‘CKM症候群’（CKM syndrome），全称为‘心血管-肾脏-代谢症候群’（Cardiovascular-Kidney-Metabolic syndrome）。心脏、肾脏和代谢相关的问题都非常普遍，并且经常同时出现在同一位患者身上，这些问题往往相互影响，导致整体病情恶化。

在马来西亚推广CKM症候群的概念尤其重要。数据显示，我国每6名成年人中就有1名糖尿病患，而在医院里，每3名糖尿病患中就有1名伴随着肾脏病或心脏病，每2名糖尿病患中就有1名过胖（BMI超过25 kg/m²）。

全面了解病患情况

CKM症候群的概念具有3层意义。首先，这一概念实际上是整体医学（holistic medicine）概念的一种延伸。作为医生，我们必须认识到，在诊疗过程中，不能仅仅关注局部问题，而要全面地了解患者的整体情况，包括生理和心理的各个方面。

换言之，肾脏科医生在看诊时，除了解决肾脏问题，还应该与患者讨论肥胖、心脏疾病、糖尿病等问题。倘若每一位医生都能牢记CKM症候群的概念，将能提高治疗质量，也能避免漏诊其它共病。

针对核心治疗 打破死局

第二层意义在于，CKM症候群患者因疾病相互影响，陷入恶性循环。然而，只要针对问题核心给予治疗，就能打破这一死局。以常见的例子来说，患者因肥胖而患上糖尿病，需使用高剂量的胰岛素，而胰岛素的副作用之一是促使体重增加，这又会进一步使肾脏病和心脏病加剧。

当医生在面对这些问题时，若能意识到这是典型的CKM症候群，找出问题的核心，就能选择适当的药物来解决重点问题。当核心问题得以解决后，整体健康状况也会有显着的改善，患者的病情甚至可能在短期内发生180度的转变。

善用多重疗效药物

强调CKM症候群的第三层意义是，现今在医学上已经有多种有效的药物能同时应对CKM症候群多方面的问题，如前面提及的RAS阻断剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体促效剂，以及非类固醇类MRA等。

这些药物有多重疗效，包括控制血糖、减少胰岛素的使用、促进体重下降、降低尿蛋白、保护肾脏及心脏等，可谓一举多得。当我们告诉患者这些药物的功效时，许多患者起初都难以置信。

心肾内分泌 3科协作优化治疗

为了让CKM症候群患者得到更全面的治疗，马大医药中心日前启动了一项名为‘CaReMe诊所’的研究项目。‘CaReMe’的概念包含了‘cardio’（心脏）、‘renal’（肾脏），以及‘metabolic’（代谢）。

这个项目集合了心脏科、肾脏科及内分泌科的医生，定期举行线上会议，提出同时患有这3种疾病的患者个案，并针对治疗和管理方案进行讨论。

通过这种方式，医生们能在患者的护理方面达成共识，患者也无需到多个诊所复诊。若患者的问题偏向某一疾病，我们会安排他在相应科室跟进病情。例如，偏向糖尿病的患者继续到内分泌科复诊，而肾脏问题较为严重者则由肾脏科继续跟进。希望能通过跨部门的合作与协调，使治疗和护理更加完善。

这是一个新的方向，但在实际推行上会面临一些挑战，比如不同学科的医生在时间配合上有一定的困难，目前我们只能进行线上会议，无法共同会见患者。

加强病患倡议群体

我认为，马来西亚仍需加强的一点就是病患倡议群体。在国外，患者与家属常组织起来，不仅彼此支持，还集结力量，积极倡导并推动与疾病相关的医疗决策改变。

趁着今年3月的世界肾脏日（World Kidney Day），其中一项活动是举办一场由活跃的患者群体参与的论坛，借此让患者、家属及公众共同推动肾脏健康。要进一步完善我国的医疗制度，加强肾脏疾病的照护，仅靠医护人员的努力是不够的，还需要社会的支持与参与。”

【实体心肾论坛预告】
林仕军教授将会联同肾脏内科顾问方文权医生、心脏内科顾问黄德威医生，于3月2日（周日）下午2点，在八打灵再也星洲日报总社B2礼堂主讲“守住肾脏，护住心脏！心肾相煎何太急？”。读者亦可透过医识力脸书（www.facebook.com/easily.sinchew/）收看论坛直播。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。