慢性肾病不可逆但可缓  及早介入 有生之年或免于洗肾

医句话：

慢性肾病可透过及早干预延缓病情恶化，最终或可免于洗肾。在管理和治疗方面，患者可采取低蛋白饮食配搭酮酸治疗，以及对肾脏具有保护作用的药物。此外，严谨控制糖尿病、高血压等疾病，降低心血管疾病和心脏衰竭的风险，对延缓CKD进程也至关重要。

“慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）可以说是许多疾病最终的结果，包括心脏问题如心血管疾病和心脏衰竭、高血糖、高血压和高尿酸（痛风）等，若未能得到妥善的治疗，都极有可能发展成CKD。

除此以外，年龄逾65岁、肥胖、家族遗传、长期使用某些药物，如消炎止痛药，也会增加罹患CKD的风险。近年来，急性肾病（Acute Kidney Injury，AKI）也被认为是一项重要的风险因素。即使肾脏在急性损伤后复原，仍可能留下隐患，增加日后患上CKD的风险。

CKD患者可能会出现水肿、气喘、恶心、食欲下降、尿液有泡沫等症状，但当这些征兆出现时，也意味着肾病已经到达严重的阶段。所以，症状绝不能用作诊断CKD的单一标准。

对于CKD的诊断，通常会先验血，检查肌酸酐（creatinine）指数，并计算肾丝球过滤率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）。然而，在肾病初期，肌酸酐并不会发生变化，当指数显示异常时，患者已经失去了逾50%的肾功能。

初步诊断 验尿更有效

事实上，验尿才是更有效的初步诊断方法。肾病初期已经会出现尿蛋白升高或尿液中有红血球的迹象，但这些征兆经常被前线医生忽视或误诊为尿液肮脏或尿路感染。追溯许多患者的体检纪录，可发现早期已出现尿液异常，但患者却未得到医生的及时提醒。

在医学上，CKD的诊断标准为eGFR低于60 mL/min/1.73m2并持续3个月以上，且影像学检查显示肾脏萎缩。但现实情况往往不是那么直接，需要肾脏科医生的综合判断。

鉴别诊断AKI与CKD尤为重要，因为前者可被治愈，而后者只能延缓进展，治疗策略截然不同。与AKI相比，CKD的特征是病情进展缓慢，需要较长的时间才能确诊，并且在疾病发展到一定的阶段才会出现并发症。

临床上还有一种更复杂的情况，称为‘AKI on CKD’，即本有CKD的患者因药物不当或感染等诱因导致肾病急性加重，引发AKI。这种情况让诊断变得更加困难，需要更全面的分析与判断。

减缓肾功能下降爲目标

所谓‘慢性’，指的是长期累积的损害。肾脏受损的情况就像逝去的时间无法倒流，因此，有别于能够复原的AKI，CKD是不可逆转的。然而，患者别因此而感到绝望，虽然CKD不可逆，但其进程可以被改变，而这就胥视从什么阶段开始介入。

目前，CKD的治疗主要以减缓肾功能下降速度为目标。延缓病情恶化可以给患者带来很大的意义。一般而言，肾功能低于10%时便需要洗肾。假设某患者目前肾功能为40%，而肾功能每年下降5%，那么约6年后可能就会进入需要洗肾的阶段。

然而，如果通过治疗能将肾功能衰退速度降至每年2%，这样免于洗肾的时间就能延长至约15年。这样的改善在时间上有很大差距，尤其对于年长患者而言意义重大，因为这或许能让他们在有生之年避免洗肾的困扰。

我将CKD的治疗和管理归纳为4大方向：其一，患者须调整生活习惯，特别是在饮食方面；其二，控制糖尿病、高血压等疾病；其三，使用对肾脏具有保护作用的药物；其四，降低心血管疾病和心脏衰竭的风险。

许多患者往往仅关注肾脏本身问题，而忽略心脏的问题，实际上肾脏与心脏相互影响，有着密不可分的关系。因此，肾脏病患也需要重视心脏健康，特别是心血管疾病与心脏衰竭的风险。目前已有一些药物被证实同时具有保护肾脏与心脏的效果，不仅能延缓CKD病程，还可降低死亡率。

了解饮食习惯再给建议

患者该如何调节饮食呢？谨记这个简单易记的口诀：‘少糖少盐少蛋白，跟红肉说拜拜’。这句话基本上概括了CKD患者需要遵循的饮食原则。

不过，实际情况仍因人而异，比如对于一些食量本不大的年迈患者，过度调节饮食可能导致营养失衡。因此，医生在给建议前，应先了解患者的日常饮食习惯。

蛋白含氮增尿素 加重肾负担

在这口诀中，最需要强调的就是‘低蛋白’。食物中的蛋白质含有氮，经体内代谢后会产生尿素。正常情况下，尿素会通过肾脏过滤并经由尿液排出。但当肾功能衰退，尿素便难以排出，在体内积聚，这迫使肾脏加倍运作以清除尿素，从而增加肾脏的负担。

研究也证明，过量摄取蛋白质会增加肾丝球的压力，从而引发尿蛋白增多。尽管低蛋白饮食是控制CKD的主要方法之一，但许多患者往往到了疾病晚期才意识到它的重要性。

控制量与选对种类

‘低蛋白’饮食有2个方面考量，分别是‘量’和‘种类’。除了减少摄取量以外，挑选合适的种类也同样重要。蛋白质可分为动物蛋白与植物蛋白，而动物蛋白中又细分为白肉和红肉。

肾脏病的低蛋白饮食主要强调减少红肉的摄取，如牛肉、羊肉、鸭肉，以及华人常食用的猪肉等。不少研究数据显示，以红肉为主食的CKD患者，肾功能衰退的速度会更快。

以白肉或植物蛋白替代

然而，饮食习惯难以在一时三刻彻底改变，如果无法完全戒除红肉，患者可以尝试逐步减少，将部分日常饮食中的红肉替换为白肉或植物蛋白。

即使能减少红肉摄取至70%至80%，也能对患者的肾脏带来好处。这是可以做得到的，许多患者在深入了解自身病情后，会更有动力作出改变。

蛋白摄取突降 衍营养不良肌少症

当患者遵行低蛋白饮食，意味着需要减少约30%至40%的蛋白质摄取量。蛋白质摄取突然下降，会导致身体缺乏所需的必需氨基酸（essential amino acids），从而引发营养失衡、肌少症、免疫力下降等问题。

必需氨基酸无法被人体自行制造，必须从食物中获取，但是患者却需限制蛋白质的摄入，为了弥补饮食中缺乏的这些养分，酮酸（keto acids）便派上了用场。

酮酸加低蛋白 减肾压改善蛋白尿

酮酸是一种特殊类型必需氨基酸，它不含氮，这意味着在代谢过程中，酮酸不会产生尿素。不仅如此，酮酸还可以‘捕捉’过量尿素，并将它们用于生产必需氨基酸，从而减轻肾脏的负担。总括而言，酮酸允许患者在维持低蛋白饮食的同时，避免健康问题的发生。

近期，意大利的一项研究发现，对于糖尿病患，特别是伴有蛋白尿的患者，低蛋白饮食搭配酮酸的疗法有助于减低肾丝球的压力，从而改善尿蛋白流失的情况。

然而，许多肾脏科医生并未接受过专业的营养学训练，因此容易忽略低蛋白饮食和酮酸的重要性。为了更好地帮助患者理解CKD的饮食原则，医生需要与饮食治疗师合作，提供专业的饮食指引。

误为“补肾药” 饮食不调整难见效

酮酸的主要作用是补充低蛋白饮食中的营养缺失。然而，许多正在服用酮酸的患者却误以为它是‘补肾药’，这可能是因为医生为了简化解释而未深入说明酮酸的真正用途。

但是问题就来了，若患者将酮酸视为‘补肾药’，那么他们也就不会特别去调节饮食，所以这个观念需要被纠正。倘若不配合低蛋白饮食，酮酸将难以发挥功效。

酮酸的剂量须根据患者的体重计算。按照厂商的建议，每5公斤体重需补充1颗酮酸，也就是说，一位体重60公斤的患者每日需服用12颗。这样的处方无疑会增加患者的药丸负担（pill burden）及花费，使得患者难以长期维持。

10公斤1丸更可行

经过多次在论坛上的讨论后，医学界认为需平衡各方面的因素，而对酮酸的剂量作出了一些调整。厂商的建议剂量是基于将患者的蛋白摄取减少至低于30%为前提，但在实际情况，患者的蛋白质摄入量通常不会降得那么低。

如果患者将饮食中的蛋白质减少至约60%，则可以根据体重每10公斤补充1颗酮酸，那么一位体重60公斤的患者每日只需服用6颗酮酸。这是医学界认为更为可行的酮酸治疗方案。

肾脏保护剂 公院配额有限

某些药物具有保护肾脏的作用，医学上称为‘肾脏保护剂’（renal protective agent）。这类药物有助于延缓CKD进展，减缓肾功能下滑的速度。

目前，已有多种类型的药物被证实具备这样的功效，包括肾素-血管收缩素系统（Renin-angiotensin System，RAS）阻断剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体促效剂，以及以非奈利酮（finerenone）为代表的非类固醇类（non-steroidal）矿物皮质素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonist，MRA）。

药物的选择取决于患者临床状况。虽然其中的RAS阻断剂和SGLT2抑制剂（SGLT2i）已被医学界升格为CKD第一线治疗。公立医院和诊所药物配额有限，仅有少数患者能获得药物供应，大部分需要治疗患者只能自费购买。

MSN力推SGLT2i普及化

日前一项研究揭示SGLT2抑制剂在我国的应用情况，专科诊所约有40%患者能获得药物配给，而普通诊仅有10%至15%。即使政府已拨款增加肾病前线照护所需药物供应，但仍极为不足。

2023年，澳洲的一项研究透过数据模拟显示，若75%的CKD患者能接受SGLT2抑制剂治疗，每年将可避免至少2500名患者迈入洗肾阶段，并减少许多心脏与肾脏相关的并发症。

从经济学角度来看，将SGLT2抑制剂纳入政府药物清单，虽然需要作出少许初期投资，但日后将带来加倍的好处，大大减少国家的医疗支出，对国家经济百利而无一害。大马肾脏科学会（MSN）正尝试复制这种数据模拟方式，生成针对我国的数据分析，期望能让政策拟定者理解到此举对国家的深远影响。

干细胞捎希望 乱象丛生需警惕

近年来，科学家正投入研究干细胞治疗，尝试利用干细胞修复受损的肾脏，这是我们未来的希望，CKD不可逆转的现状或将改变。然而，疗效尚未得到证实，市面上却出现许多的干细胞治疗，导致不少患者上当受骗，蒙受金钱损失。

虽然CKD尚未能被治愈，但现今有更多药物治疗的选择，能有效延缓病情的进程，降低洗肾的几率，并且大大提高患者的生活品质。”

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