每10名糖友就有8人“烂脚” 截肢非最糟 细菌感染才可怕

医句话：

糖尿病的影响深远，从眼睛到身体器官甚至足部都会受到不同程度的伤害，其中糖尿病足被视为糖尿病常见的并发症之一，严重的话须截肢才能保命，否则会对生命造成危险，因此及早察觉血糖是否超标，并进行针对性预防才能避免不必要的伤害。

“先说个案例，A先生是一名上班族，有一天他发现足部有个伤口一直无法痊愈并且还出现溃疡，于是前往求医，却被医生告知他血糖超标多年，而足部的伤口就是糖尿病足（diabetic foot）所造成。在获悉本身是多年糖尿病患，他顿时傻了眼，怎么会这样呢？其实A先生的病例在门诊是很常见。根据2019年国家健康与病发率调查（NHMS），我国糖尿病盛行率为18.3%，也就是每5人中就有1人是糖友，大约为390万名18岁以上成人。更为惊人的是，我国糖尿病发率极高，倘若再不加以控制，估计在明年即2025年将达到700万人。

糖尿病尤其是二型糖尿病若没有及早治疗或控制不当，可衍生出极其严重的后果，身体器官如心脏、肝脏、肾脏或血管、眼睛等皆会受到不同程度的破坏，同时高血糖也会增加罹患失智症风险。至于之前提及的病例，患者的糖尿病足也是常见的并发症之一，大约占80%以上，也就是每10名糖友就有8人会受到糖足的伤害，严重的话患者不仅须截肢，甚至会有死亡的风险。

伤口溃疡无法痊愈才发现

为何糖尿病有如此严重的并发症却一再被患者忽略呢？关键就在初期阶段无声无息。往往等到并发症陆续出现及影响生活素质后，患者前往求医才知道自己有糖尿病。以糖足为例，患者通常是伤口溃疡一直无法痊愈，才警觉是糖尿病所造成。

在伤口溃疡之前有症状吗？有的，糖足的皮肤会比正常人更干燥，同时本来或许有很多脚毛，可是随着病情恶化而慢慢变得稀少。再不然是察觉脚的触地感有异，如有沙、麻痺或针刺感，可是这些症状却鲜少被注意，更多像上述提及伤口溃疡无法痊愈之下才被发现。

从病理进程来看，糖足在比较后期才会出现，但后期定义因人而异，有些患者被诊断糖尿病2年或5年就出现糖足，可是有些患者到了10年甚至20年也没有糖足，关键就在于何时确诊糖尿病以及获知后如何管理血糖。

感觉手脚戴了手套袜子

糖尿病会从血管、神经以及肌肉三方面去影响造成糖足。先从神经说起，长期处于高血糖的糖尿病患，自律神经系统（autonomic nervous system）会受到破坏，影响排汗功能，导致皮肤干燥、龟裂，增加细菌感染的风险。

患者可能会感觉手脚像戴了手套或袜子，这就是典型的手套和长袜样神经病变（glove and stocking neuropathy），属于周边神经病变（peripheral neuropathy）。早期症状包括轻微麻木、针刺感或感觉鞋里有沙石，随后发展为剧痛，特别是夜间痛醒。最严重的情况下，患者对疼痛和压力完全失去感觉，甚至鞋子掉了也不察觉，这标志着神经损伤已经非常严重。

另外糖尿病也是周边动脉疾病（Peripheral Artery Disease，PAD）的形成因素之一，同样也会造成血流因阻塞而无法供应到足部包括脚趾；至于肌肉部分，糖尿病会造成脚后跟肌腱紧绷，从而导致糖友在行走时更多施压在前足及中足部位形成溃疡。

对糖足患者而言，病情到后期是没有感觉，但这并不意味着没有伤害，恰恰因为缺乏疼痛感，问题未能及时发现导致进一步的损害，比如常见的夏科氏足（charcot foot）。这是一种严重的足部并发症，多发生在单侧脚，主要是因糖尿病引起的神经病变。在神经病变的情况下，足部感觉丧失，患者可能无法感知疼痛或压力，这使得在不知情的情况下持续对脚施加压力。持续的压力会导致微小骨折，随着时间的推移，这些骨折会变得更加严重，若不及时治疗可能会导致严重损伤及增加截肢风险。

伤口还会痛 情况不太糟

厚茧即俗称的鸡眼对及早发现糖足有很大帮助，正常人脚底有厚茧的话会自然避免踩踏痛处，经过一段时间后由不寻常压力所引起的厚茧就会逐渐消失。可是对糖足患者而言，因着脚底触感已不敏感就会持续踩踏厚茧，结果就容易受损及形成溃疡。有者用刀片来割除厚茧，可是没有经过消毒刀片反而增加细菌感染及溃疡风险，也因此我常对糖足患者说，若在清理伤口时会疼痛，那是不幸中的大幸，至少还不至于太糟糕。

如何区分PAD和糖足呢？正如之前所提及，血管阻塞也是糖足的症状之一，但PAD会造成患者出现间歇性跛行，也就是走上30分钟就须坐下休息，到了后期须休息次数会增加，同时到了后期会出现脚部尤其是脚趾变黑等，至于糖足则会出现色素沉着（pigmentation）。

但须注意的是，有PAD不一定是糖尿病所引起，同样有糖尿病也不一定会有PAD。PAD的血管阻塞除了因血糖所引起之外，抽烟也是因素之一；之前我在印度深造时，当地烟民甚多也导致PAD病例很常见。在治疗方面，PAD主要是改善血管阻塞问题，至于糖足必须同时从神经、肌肉及血管三方下手改善。

3检：ABI HbA1c 足神经

如何检验糖足呢？可从几方面着手，分别通过踝动脉-肱动脉血压比值，即踝肱指数（Ankle Brachial Index，ABI），它可以反映患者肢体的血运状况；再来就是检查糖化血色素（HbA1c）以了解过去3个月的血糖指数，最后是通过特别仪器来检查患者的足部小纤维感受神经敏感度。
具体做法是把患者足部分成10个区块，逐一检查不同的敏感度，同时也会检查患者对震动的反应等。通常糖足最先失去的就是本能感觉（proprioception），也就是无法察觉关节的移动。
缺血性Vs神经性溃疡

在进行治疗之前必须先厘清溃疡是属于哪一类，即缺血性溃疡（ischemic ulcer）或是神经性溃疡（neuropathic ulcer），两者的差别在于前者在清洗伤口时会痛不欲生，通常是PAD，但后者却不会感觉疼痛多是糖足，原因就是神经已受损失去知觉，哪怕已出现细菌感染也不知觉。

此时是否应该使用抗生素呢？在细菌感染初期阶段用上抗生素是正确，但必须在医生指示下使用，而不是贸然使用，否则难免会在日后出现抗药性。同时抗生素的使用亦有时效性，超过一定时间后若还是无法改善，那就要视情况而定，比如清洗伤口时，若发现有腐烂细胞组织或在X光下已渗透进骨头就必须立即切除，避免形成更多的细菌感染温床，有时截肢是必须当机立断的。

义肢获保险或社险承担

在糖足的治疗中保命是首要，其次是保住更多的肢体如足部及脚趾，如果有多处溃疡必须截趾甚至截足，亦不可有片刻耽搁；目前义肢的发展已非常先进，并且获得保险或社险（SOCSO）承担。通过这些辅助仪器患者亦可以像正常人行走，反之若因溃疡进而细菌感染影响全身，那就会有生命危险。

此外，对于PAD的患者，我会建议必须检查是否同时有糖尿病，并且也要在手术后再咨询心脏内科、血管外科或介入放射科医生检查血管看是否还有其他阻塞部分。

“拿掉”不寻常压力

我常对患者说压力（pressure）加感觉（sensation）等于溃疡（ulcer），感觉是无法去改变，尽管有些研究提及使用维生素B群或有些改善，但从临床来看效果不明显，因此唯一能做就是‘拿掉’不寻常的压力。

正如之前所提及，就是这种压力加剧糖足的恶化，因此要改善糖足必须从不同方式去减少压力，可以是特别的手术以及一些特定鞋子，甚至是改变姿势如不让脚部接触地面等就可以对病情极大改善。

何时须手术介入呢？一般上当糖足发展至脚部畸形如夏科氏足，医生须视情况采取哪一类手术。通常会先采取骨外固定器（用于有表面伤口）或骨内植入钢钉，其原理就是从减少压力方面进行调整，避免溃疡继续恶化。另外目前在国外也有一种新技术，即胫骨横向骨搬移术（Tibial Cortex Transverse Transport，TTT），主要是用于改善PAD问题，尤其是当其他治疗无法使血液流向脚部时。

多润肤惟趾缝不可

从医生角度如何管理糖足呢？首先要控制血糖，其次若有抽烟一定要戒烟。另外每天须花时间观察足部里外是否有伤口包括是否有鸡眼，同时也要注意脚趾缝是否有潮湿生癣。由于糖足患者的皮肤干燥，因此须不时给予滋润霜保湿，但要避免在脚趾缝间使用，以防过度潮湿。

剪趾甲也必须剪平避免细菌感染。泡热水也需要留意，之前曾有糖足患者因不慎被烫热足部，因此建议最好之前先找家人或用手肘试水温。还有若已有溃疡，必须咨询医生，切忌自己处理，鞋子的选择是很重要，通常我会建议患者在家不要赤脚应穿合适包鞋，最好搭配白色透风袜子；购买鞋子最好在傍晚7至8点后，此时脚型是一整天最大的。另外选择宽及深的鞋头，选皮质类，以及当下最合适自己脚型的鞋子也是选鞋的窍门。

无视伤害最恐怖

过去在门诊常见过不少患者明明已有脚畸形问题，可是因为没有溃疡或伤口而选择置之不理，但这类做法是不正确的，有问题就必须去解决以避免更多的问题。

对于糖足的忠告，我会建议读者必须早点去做体检，一旦发现有血糖高的问题就要控制血糖，避免抽烟，同时要多观察自己的双脚是否有伤口或出现干燥皮肤等，避免出现溃疡。

倘若真的不幸出现了溃疡，及早求医是必须的，目前已有很多先进的治疗方式包括手术，就算最终必须截肢也不是世界末日，以现今的科技也有合适的义肢可以提供辅助，反之若继续无视伤害，出现严重细菌感染才是最恐怖的结局。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。