医生病患都是参与者 肾病管理需多方协作

医句话：

管理慢性肾病必须结合各方的努力，包括医护人员以及患者都是这场“赛事”中的参与者，没有人是观众，所以患者除了要定期复诊之外，亦须了解本身的病情，包括数目字及风险等。同时，已纳入KFRE的My CKD CPG的出现，也让前线医护人员在诊断慢性肾病时有更清晰的标准，一旦证实属高风险患者即可转介给肾脏科医生接手。

“近年来得利于医学界对管理慢性肾病（CKD）宣导不遗余力，加上民众对肾脏健康意识也在提升，且对CKD管理也越来越重视，这不啻是值得欣慰的事。须知道CKD是个顽固且隐匿的疾病，若民众对CKD的关注度越低，意味着早期诊断率及有效治疗率也会降低，而最大的危害就是日后的医疗保健支出将更多用于在透析（即洗肾），进一步加重国家财政负担。

为此大马肾脏科学会（MSN）一群医生于2021年，决定创立一个涵盖每5年更新一次肾脏治疗临床实践指南（CPG）的网站，并从一开始的电子版指南网站，逐步纳入不同工具包括已在马大医药中心（UMMC）实施的肾衰竭风险方程式（Kidney Failure Risk Equation，KFRE），同时更从网站进军手机应用程序，也就是My CKD CPG，让更多前线医护人员（即政府诊所及医院或普通诊所医生）在面对CKD病情，不再‘三心两意’，只要评估显示为高风险，那即可及早转介给肾脏科医生接手，进一步减少未来须洗肾的人数。

须符2条件才可用

那KFRE是否适用于全部肾脏疾病患者呢？非也，首先KFRE的开发是针对CKD患者，所谓CKD的定义是肾丝球过滤率（eGFR）低于60%，并且是用于次级（secondary）预防的患者。

在CKD的治疗中可分为两大部分，第一就是初级（primary）预防，也就是说患者尚未有CKD，但属于高风险，须采取正确的治疗方式去避免形成CKD，比如长者、糖尿病患或高血压患者，只要能针对情况给予合适的药物，那就能达到更好的情况。

至于第二就是次级预防，这类患者就是KFRE的对象，因为风险及所使用的治疗不同，将会带来不一样的结果。而KFRE就能让前线医生有很清晰的指引及参考来决定，到底要把患者转介给肾脏科医生，抑或是继续留下来治疗。

另外KFRE也让医生在资源分配上可做出更好的决定。与20年相比，如今已有多种药物被证实可延缓及改善肾脏衰竭的进度，但关键就在于资源不足，如何让最合适的药物，在最恰当的时候给最需要的人是非常重要。

过去我在公众教育讲座几乎不谈药物，以免被视为为药厂背书，但今年世界肾脏日在星洲日报《医识力》的公众讲座上，我特别提及这款药物，皆因它是近20年来在CKD治疗上的一大突破，而且在适当的时候用上它，可以带来非常大的改变，尤其在延缓肾脏衰竭及保护器官方面。

向卫部提呈计划书纳新药

可是如何让这个药物更为普及化至国民皆可获得呢？这就须视政府尤其是财政部如何看待此事。早前由多个专科医生组成的医疗团队向卫生部提呈一份计划书，要求财政部拨出这笔预算购买这款药物，在计划书中有提及，这款药物不仅适用于CKD患者，更可改善糖尿病及心脏衰竭等，无奈的是，预算没有获得批准。

为此团队须重新调整策略，也就是先锁定某一群的患者，再向财政部提呈计划书，以期在获得拨款后以阶段性方式逐步普及化，一来财政部可无须一次过批出巨款，二来也能让有需要的患者先获得药物，而要决定哪些患者先获得药物，通过KFRE的评估就是关键所在。

其实在CKD的理想管理中，哪怕是中等风险的患者亦须用上这类药物，否则若延迟用药，中等风险也会演变成高风险，这就犹如头痛医头，脚痛医脚的做法，但迫于国家财务情况，这也是无奈之举，因此在资源有限的情况下，也只能把药物先给予高风险的患者。

知道你的数目字：肾功能及风险

单打独斗的时代已经过去了，大鱼吃小鱼的时代也结束了，取而代之是群鱼吃大鱼的时代，面对CKD亦是如此。以前面对棘手疾病时，治疗权100%是在医生手上，但如今更强调的是医患合作，也就是患者在这场‘战争’中有一席之地，不只是旁观者，而是参与者。

以前国际肾脏组织推出的口号是‘知道你的数目字’，包括eGFR是多少%，但如今要更跨前一步，那就是要知道风险有多高，因为两者的意义是有很大的不同。而患者要知道自己迈入肾衰竭的风险有多高，就必须知道在每一次体检包括尿检时的数据。

公院允拍报告更人性化

在私人医院或教学医院进行体检，患者都可以获得详细的筛检报告，可是在政府医院或诊所，受限于政策，患者只能从医生口中听到报告，却无法获得报告，这也让患者可能在之后就忘了，也不会放在心上。但值得庆幸的是，近年来这类做法已出现一些变化，医护人员尽管仍不允许患者拿到报告，但却亮绿灯让患者可拍照存档，这无疑是一种更为人性化的做法。须知道，管理CKD不应该是由医生主导，而是要患者一起参与，既然要参与，患者就必须清楚本身的责任，那就有知情权的必要了。

而MyCKD CPG的出现也让这一切有了改变的空间，也让前线医护人员在面对CKD患者时有更清晰的标准，当然肾脏科学会也会在即将到来的指南做出更完善的调整，以期改变整个作业方式。

私人界体检80%已涵盖KFRE

我国私人界4大化验室即Premier Integrated Labs、Innoquest Pathology、Lablink Medical Laboratory以及Sunway Medical Center Laboratory对已纳入KFRE的My CKD CPG全力支持，如今在私人界近80%的体检中心的报告已涵盖KFRE项目，放眼今年底预计可达到100%复盖率。

但即使在私人界完成100%复盖率，对肾脏科学会来说，使命仍未完成，因为不可忽略是仍有很大部分是卡在政府医院及诊所，我国有近70%的CKD患者就是在政府医院及诊所就医，而在这些患者中究竟有多少是属于高风险，没人知道，唯一可做就是通过KFRE及时找到他们，否则肾脏衰竭就是必然的结局。

改善前线作业 合理分配资源

顺带一提，迄今仍有一些政府诊所连患者的eGFR指数也无法提供，仅有肌酸肝（creatinine）指数，也就是说，医生仍须以手动方式来逐一计算。假如诊所有100位患者，每一名患者的看诊时间都增加几秒至几分钟，那无形中就增加了医护人员的工作量，这也导致很常错失发现肾功能高风险患者的机会。

如果说eGFR指数代表是如今的肾功能水平，太低当然是不好，那尿蛋白就好比是看到肾功能在未来的水晶球，当一个人出现越来越多的尿蛋白，意味着肾功能以较快的速度下滑，日后肾衰竭的风险也更高。对肾脏科医生而言，更希望是借着推动KFRE的同时，也能间接改变前线医生的作业方式，而另一方面也能更合理地分配已不足的资源，包括决定哪一位患者需要1年或6个月复诊一次，哪一些高风险患者须3个月复诊一次。值得注意的是，自然老化的肾功能下滑是无须特别治疗，只需持续观察没有出现严重下滑即可。

如计算机不存档 稳私不外洩

那已纳入KFRE的My CKD CPG究竟应该是医护人员使用，抑或公众亦合适呢？再来它在隐私保护方面又怎样做到呢？首先My CKD CPG的主要对象是前线医护人员，毕竟翻看治疗指南、资料参考甚至是计算肾衰竭风险等小工具都需具备医学背景，当然公众若下载后，亦可参考一些照顾肾脏的小贴士或饮食指南等。

至于隐私保护，其实My CKD CPG并不会存档任何输入的资料，包括个人的体检数据，它所扮演的角色更像是一部计算机，当计算过程结束后就一切归零，所以无须担心个人资料会外泄。

不会增加费用

再来它是否会增加额外收费呢？其实它并不会增加一分钱。以UMMC为例，当肾脏科医生提出KFRE概念后，病理科医生非常支持，且给予全面配合。经过多次修整后，KFRE就成为体检肾脏项目的其中一部分。而当它重要性逐渐被私人界化验室发现及认同后，也在短时间内纳入体检项目栏。

但正如我一再强调，关键部分是在政府医院及诊所，不过随着获得卫生部的认同，吉隆坡中央医院（HKL）或有望在今年底正式把KFRE纳入体检项目栏，相信届时HKL将可扮演火车头的角色，带领州、县级医院陆续跟进，那就能让更多CKD患者从中受惠。

结合不同领域专才

古语有言‘一人计短，二人计长’，My CKD CPG的一路走来更把这番话体现得淋漓尽致。大马肾脏科学会是一个专业组织，一直以来致力于通过不同的健康讲座，向普罗大众推广肾脏健康的重要性，但在My CKD CPG的诞生至成长过程中，不仅获得多个单位的支持，如国际药厂及4所着名化验室，同时也获得马来西亚临床生物化验师协会（MACB）、马来西亚医学院病理学家学院、化学病理学与代谢医学分会（CPMM，CPath AMM），甚至也获得卫生部给予支持。

而这一次的合作也让肾脏科学会从中发现未来合作的契机，那就是结合不同领域的专才，朝同一目标前行，形成1加1大于2的效果。

复制合作模式 未来助更多人

比如说药厂的强项在于推广，而私人界化验室的强项就是快。其实今次各领域精英的首次圆桌会议是去年10月，但仅过去6个月，如今在私人界化验室的复盖率已达到80%，办事效率之快让人惊讶不已。

倘若在未来把这套合作模式进行复制，相信必能让更多有需要的患者获得帮助，也能减少不必要的肾脏健康问题，包括减少须透析的人数。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。