下肢血管钙化阻塞 动脉旋磨术 边磨边吸助开路

 

医句话:

对普罗大众而言,一旦去做体检或就诊时被医生告知有动脉阻塞风险后,第一个念头就是“惨了,我有心脏病”或者是“我会中风吗?”。其实动脉阻塞除了可发生在心脏以及颈动脉之外,在身体其他部分亦会出现阻塞,比如四肢及肾动脉等,不过最常见的是下肢,也因此周边动脉阻塞也被称为下肢动脉阻塞,及早发现可避免截肢风险。

“为何人们更关注冠状动脉或颈动脉阻塞,却甚少关注周边动脉阻塞疾病(Peripheral Arterial Occlusive Disease,PAOD),理由并不难理解,因为前两者是有直接丧命的可能性,反之PAOD并不会直接致命,哪怕已经完全阻塞,只要患者没有出现皮外伤口,通常不会直接出事。可是一旦患者出现一个小伤口,那血液无法及时到伤口处,那很快就溃疡且难以治疗,严重的话有截肢的可能性,也就是说PAOD若不及时治疗,其伤害性丝毫不亚于前两者。

人体的血管系统就像一座城市中的交通要道,尽管繁忙不已,但却有着清晰的分工,比如动脉是负责输送养分及氧气到各个器官,而静脉则负责把血液输送回到心脏。试想想,假如其中一条交通要道发生严重阻塞,意味着其他的要道尤其是一些旁支亦可能也出现阻塞,只是程度不一。

初期间歇性跛行

PAOD的病理学与广为人知的冠状动脉阻塞及脑血管阻塞一样,也就是因血管粥样硬化的斑块形成血栓阻塞在血管内,造成血流无法通过;只是PAOD与心肌梗塞不同,连接心脏是3条主要大血管,可是下肢却有颇多的动脉,也就是所谓的旁支。当一条动脉阻塞,血就从另一条旁支流动,也因此初期阶段的PAOD患者和常人没两样,只是会有一些症状如间歇性跛行(intermittent claudication),即步行一段路可以是100公尺甚至2至3公里路后,却突然感觉小腿紧绷及疼痛,必须立即坐下休息一会儿才能继续走路。

当这类情况一直频密出现,很大可能就是初期PAOD,其病理就是小腿动脉因阻塞无法获得供血,必须坐下后小腿才能继续获得供血然后走路,但假如情况已严重到休息不走路也会疼痛(rest pain)、或者出现下肢冰冷、脚毛脱落、指甲变得很脆及皮肤变薄等,这些都是阻塞程度变得更严重的指标。其实只要能及早发现,通过运动如健走可让更多旁支生成及促进血液循环,或者用上一些药物如清血药亦可避免阻塞更严重,从而预防日后须手术甚至截肢的风险。

如何辨别是PAOD抑或是脚没力呢?无可否认,当一个人上了年纪后,器官功能也会逐渐退化,除了脚之外心脏衰竭皆有影响。而退化性关节炎、压迫性骨折、肌少症甚至运动过量皆会影响一个人的行走能力,所以必须进行更多检验来抽丝剥茧找出问题所在。须强调运动过量造成疼痛不应该是不运动的借口,正如上述曾提及,健走可促使更多旁支生成,减少PAOD所带来的影响。

与冠状动脉阻塞不同 却互相影响

身为医生,我的建议是当问题出现时必须正视它及尽早解决它,这样才能避免衍生出更多不必要的伤害,如已有关节炎就要早治疗,避免影响嵴椎造成更严重的问题。

事实上,每次要向PAOD患者讲解病情并不简单,有时患者甚至反问‘明明我做了体检,胆固醇指数正常,为何会有血管阻塞呢?’,或‘我已通了波仔,为何下肢动脉还会阻塞呢?’。其实下肢动脉阻塞与冠状动脉阻塞可以说是两回事,亦可说互相影响。

首先冠状动脉经过手术后不再阻塞,并不代表其下肢动脉没阻塞。但一个人被诊断有动脉阻塞,不管是冠状动脉、下肢血管或颈动脉等,他将比正常人高出20%几率罹患另外两种的动脉阻塞疾病,也就是说只要其中一动脉出现阻塞,其余动脉亦可能也有阻塞。为此公众有必要对PAOD有更多认识,这样才能在初期阶段就及时求医,并着手改善问题。

10年增1亿病患

在PAOD的形成因素中除了年龄退化是无可避免,其余如营养摄取过剩、缺乏运动、抽烟、高血压、糖尿病、血脂异常、超重以及慢性肾病(CKD)皆是可避免的风险因素。根据2000年一项全球调查,不同程度的PAOD患者已超过1亿6400万人;10年后即2010年PAOD人数突破2亿4000万,以此类推的话,如今患者人数或已突破3亿,皆因纵观以上提及的因素包括可避免的风险因素,这些年来并没有显着改善,且有越来越严重的趋势,PAOD是全球健康问题之一。

另外与PAOD相似的糖尿病足(diabetic foot)到了后期也会出现溃汤,不过两者仍有不同之处。糖尿病是PAOD的形成因素之一,除了血管有阻塞,也会出现神经病变及关节畸形,而糖尿病足的治疗会更注重在清洗伤口及控制血糖。

 

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陈楷栋医生(Tan Kia Lean)
血管及血管内腔外科顾问



问诊触诊观察可确定

‘医生,我有去做体检,明明胆固醇指数正常,为何还会有血管阻塞呢?’很多时候患者到来都会发出诸如此类一连串的灵魂拷问。须坦言体检很重要,但一般血液及尿液检查并不足够,尤其是到了一定年纪或有其他健康问题的男女,更多时候须根据个人情况,在医生指示下进行一般体检以外的血管筛检。

医生的问诊、触诊对及早发现PAOD非常重要。通过问诊及观察患者走路方式可确定是否有PAOD,而患者过往病史及病例相等于一份‘成绩单’,通过它可进一步确定患者是否有PAOD,若有是否严重等?此外,通过触诊包括按压脉搏也能分辨出到底是哪一种问题,如血管、神经抑或肌肉问题等。

其他针对PAOD的筛检如上下肢血压比值/踝肱血压指数(Ankle Brachial Index,ABI)、超音波、电脑断层扫描、多普勒检测仪(doppler signal)、血管造影(angiography)、电脑断层血管造影(CTA)及磁力共振血管造影(MRA)等能让医生及早发现患者是否有周边动脉阻塞问题。此外尽管人工智能(AI)已逐渐普及,但仍不普遍适用在PAOD筛检,现时这类筛检需要有足够经验的医护人员才能胜任。

其中ABI及多普勒检测仪最常见,属于非侵入性的筛检亦是诊断PAOD的常见方式。在正常情况下,人的下肢血压会等于或稍高于上肢血压,若下肢的血压比手臂血压低意味着有PAOD,ABI的做法就是通过对比上下肢的血压来计算出ABI值。至于多普勒检测仪是用于测量患者脉搏,通过多普勒音频原理来诊断患者的脉搏是否正常。

健康者65岁起查血管

那多久须开始做这类筛检呢?我的建议是若健康男女可以在65岁后做血管筛检。但若是有三高(高血压、高血脂或高血糖)、肥胖、慢性肾病或抽烟恶习的人,最好在50岁起安排筛检。同时医生会视风险高低(如是否已有血栓或血栓位置等)来决定多久须再复诊。若没有严重风险,通常3年后复查即可。

为何胆固醇指数正常却会有血管阻塞呢?这是因为每个人的身体机制在处理血脂时有所不同。有些人的血脂沉淀在肝脏形成脂肪肝,有些则在肚腩或者四肢的皮下组织,但也有人的血脂是囤积在血管,引起血管粥样硬化(atherosclerosis)造成血管堵塞,影响血流供应。

血管阻塞与癌症风险因子重叠

对普罗大众而言,按时去做体检是对自己健康负责任的做法,惟如今大多数体检是以配套为主,集中在血检及尿检。尽管检验成绩是正常但欠缺个性化,尤其是一些家族病史如曾有心血管疾病的患者。这类患者罹患同样疾病的风险比正常人高,因此更需要考虑‘量身定制’的筛检,这点与癌症管理可谓不谋而合。

血检中肿瘤标记(tumour marker)并非诊断癌症的标准,它更多是用于评估癌症的严重程度、使用药物及治疗后的成效或者监测癌症是否有复发迹象。同样血检及尿检亦不能完全反映一个人的血管是否有阻塞,这也是为何除了体检之外,在医生指示下的其他筛检是有必要的。

当一个人有血管阻塞是否会增加患癌几率呢?非直接关系,从医学角度来看,两者是属于独立的疾病,不过两者的形成因素非常接近,因此常被认为血管阻塞和癌症是有关联的。此外一些癌症药物及治疗或对动脉造成影响,因此医生须更加步步为营。

若患者在筛检后发现血管虽有轻微阻塞,但情况还受控,那只要在生活作息进行调整即可看到改善效果。首先要戒烟,因为抽烟对器官如心脏、肺及肠胃影响甚大。再来就是药物如阿司匹林等介入,控制体重、增加运动、健康饮食及管理好三高等慢性疾病。在门诊所见,一些之前申诉脚痛无力行走的患者仅通过以上所提及的调整,在6个月已看到血管阻塞问题大有改善。当然若情况仍无法改善,就有必要考虑手术。

发现太迟 截肢保命

治疗技术方面包括血管成形术(angioplasty)、药物涂层球囊(drug coating balloon application)及动脉旋磨术(atherectomy)以及血管内置入支架(stent placement)是很常见的内腔介入方式。至于手术方面,血管搭桥手术(bypass surgery)已很成熟,不过医生须视患者的情况决定何时须采取手术,以及哪一类手术更合适等,因此能越早筛检发现PAOD存在才是关键所在。

其实PAOD在急诊或门诊中相当常见,但往往患者求医时已为时过晚,导致细胞组织或神经坏死,最终不得不截肢保命。这让人感到非常痛心,尤其是对医护人员和家属来说。

斑块旋切加药球 疏通下肢阻塞

动脉旋磨术是近2年来血管阻塞治疗一大突破,尤其是较复杂及严重PAOD即动脉斑块较硬或钙化时。具体做法是把包含旋磨装置及刀片的装置通过导管,引导至受影响的动脉,然后刀片或磨头开始旋转,逐渐磨除斑块至碎片,同时装置上也有类似吸尘机可收取碎片的设置,达到一边磨除一边吸取的效果。

这类介入方式对医生的技术要求甚高,因为相比冠状动脉,下肢血管阻塞的过程会更漫长。通过旋磨后,相等于在狭窄的血管中‘开辟’出一条通道,之后再把涂药球囊置入其中,通过药物可避免肉芽组织增生。值得一提的是,动脉旋磨术亦适用于曾置入支架,但却出现支架内再次狭窄或全塞(in stent re-stenosis/occlusion)的动脉。

那这类手术须时多久呢?视血管阻塞长度及严重度,不过一般上用旋磨技术通一条20至30公分长的全塞血管至少须3小时以上。之前有位患者双脚血管皆阻塞,整个治疗过程花了逾6小时。其实不仅是治疗过程须有耐性,就算糖尿病足细菌感染,洗伤口后也需等待愈合。

术后若不改恶习 两三年后或复发

再次强调,手术的介入是避免情况继续恶化,想要彻底解决问题还是要从调整生活作息下手,包括戒烟、控制三高、控制体重、增加运动及健康饮食。哪怕已通过动脉旋磨术‘打开’通道及涂药球囊避免内膜增生(intimal hyperplasia),但血管其余部分仍可能会出现阻塞,倘若没有改善生活作息,2至3年后下肢血管再度出现阻塞并非不可能。

身为一名医生,我希望公众对PAOD有所醒觉,因为只要及早发现并采取正确方式去预防及延缓恶化程度,最重要是可以避免不必要的伤害如截肢。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2024.09.27

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