基因匹配治疗 精准医学 开创个性化IVF

医句话:

对绝大多数夫妇而言,能和携手人生下半场的另一半完成生儿育女的心愿,可说是继结婚之后另一重大人生目标,无奈的是受限于一些因素比如个人生理健康甚至心理状况等,而迟迟无法完成心愿,惟庆幸的是随着科技的进步,涌现了不同的辅助生殖和助孕技术,比如俗称试管婴儿的体外受精等,不仅如此通过不断累积不同经验,如今体外受精更进一步迈向个性化模式,即根据求孕者的健康状况来调整治疗方案,进一步完善整个助孕过程。


“体外受精或俗称的试管婴儿(In Vitro Fertilization,IVF)被视为近代不孕不育夫妇想要完成生儿育女的选择之一。具体做法是通过把卵子和精子在体外结合,之后把受精卵培养到一定阶段后,再把它植入女性子宫,从而帮助已尝试多次自然受孕,可是却一直无法怀孕的夫妇完成心愿。

尽管IVF技术发展至今已非常全面,但是否能成功让母体受孕,仍受到多种因素影响,比如男女的健康状况,如超重或女性有多囊卵巢症候群(PCOS)等,加上女性年龄、男性是否有其他生活恶习如抽烟或酗酒等都会对受孕有一定的影响,因此在进行IVF之前必须把种种因素纳入考量中,并制定个性化或更精准的专属个人治疗方案是有必要的。

在了解个性化的治疗方案之前须了解IVF的过程,首先女性接受卵巢刺激治疗,通常会使用促排卵药物来帮助卵巢产生多个卵泡,以增加受精的机会。期间医生会仔细监测卵泡的生长,以确定最佳的时机进行卵子采集。一旦卵泡成熟即可进行卵子采集,之后在实验室内将卵子与精子结合,并移植到女性的子宫内。通常为了提高胚胎的着床几率,医生会考虑用上一些辅助药物,过后再持续监测确认是否已成功受孕。

年龄卵巢储备纳入考量

对于之前曾进行IVF治疗但却无法受孕的女性,在考虑个性化治疗方案前,必须先找出之前为何无法受孕的原因,此外医生也会把她的年龄及卵巢储备(ovarian reserve)纳入考量中。

举个例子,在进行IVF时须用上促排卵药物,以刺激女性卵巢产生更多卵泡来增加受孕几率,但对PCOS患者来说,由于他们有过度反应的风险,因此就会增加卵巢过度刺激症候群(Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS)的风险,因此针对这类情况,我会选择降低药物剂量,并且视情况使用拮抗剂疗程(antagonist protocol),并且使用促效剂(agonist)触发最终卵母细胞(oocyte)的成熟,以减少OHSS的风险。

至于卵巢储备不足的求孕者,医生可建议使用轻度刺激方案,具体做法是结合克罗米酚(clomiphene)、来曲唑(letrozole)这两种常用的排卵诱导剂,加上促卵泡激素(FSH)的协同作用,从而以经济有效方式获得卵子,这种联合用药方案可以提高排卵和受孕的机会,特别是对于有排卵障碍的女性。

根据需求调整方案

再来若是受孕者想要对胚胎进行胚胎植入前遗传学检测(Preimplantation Genetic Testing,PGT),以排除染色体或遗传异常,医生会考虑给患者稍微高一点的FSH剂量,因为需要更多的胚胎来找到具有正常染色体或遗传组成的胚胎。

最后则是有子宫内膜异位症(endometriosis)的患者,我会建议使用促效剂方案,以根据病情严重程度来选择短期或长期方案,而这将抑制子宫内膜异位症的活动,以获得更高质量的卵子。前述是一些个性化治疗方案的一些例子,但医生会根据患者的需求以及当下状况逐步调整方案。

添加LH增成熟卵子量

年龄无疑是求孕的一道门槛,根据研究,女性的卵巢储备可能在30岁或更早开始下降,并在40岁后迅速下降。随着年龄的增长,卵子数量和质量都会减少。对于35岁以上或卵巢储备不足的患者,我会建议在治疗方案中添加促黄体生成素(Luteinizing Hormone,LH)。

2011年,来自意大利阿尔维吉(Alviggi)教授与团队所发表的一项研究表明,同时添加LH可以提高获取成熟卵子的数量。对于这些女性,也有进行PGT以排除非整倍体(aneuploidy)即异常的必要,而当这些女性到35岁时,40%胚胎是非整倍体的,因此对高龄女性进行胚胎染色体筛查非常重要,目的是确保选择染色体正常的胚胎进行植入。此外对于之前曾进行IVF的求孕者,我会先翻查之前使用的方案,并将其与生成的胚胎学报告(embryology report )进行对比。如果之前的方案没有取得好的结果,会考虑更改方案以及所使用的药物。

AMH 重要生殖健康指标

在女性会诊筛检方面,除了常用的经阴道超声波(transvaginal ultrasound)来测量卵巢内窦卵泡的数量以评估生育能力之外,我也会推荐使用抗米勒氏管激素(AMH)。AMH是一种由卵泡所产生的激素,在女性的体内作用反映卵巢储备卵子情况,其水平高低被认为是一重要生殖健康指标,也可评估女性生育潜力。对于AMH水平低于1ng/mL的女性,建议轻度刺激方案。尽管获得的卵子和胚胎数量较少,但高品质胚胎的数量与重度刺激方案相当,且前者具有减少药物使用量和降低成本的优势。

此外针对具有遗传性染色体和遗传疾病,如亨廷顿病(Huntington's disease)、地中海贫血(thalassemia)以及囊性纤维化(cystic fibrosis),我会先转介给遗传学咨询师(genetic counselors)进行咨询;在治疗方案中,亦会建议进行植入前非整倍体(PGT-A)或单基因疾病(PGT-M)筛查,以确定哪些胚胎受到影响,唯有正常的胚胎才会被移植。

基因测序推动个性化治疗

拜近年来医学科技不断进步,其中大规模基因组测序(sequencing )分析揭示了个体之间的巨大基因差异。捕捉个体患者的基因组构成能力也引出了精准医学的概念,这是一种现代技术驱动的个性化医学形式。

精准医学根据个人的基因独特性匹配最佳治疗方案。而个人基因、蛋白质、生活方式和环境信息被用于诊断和治疗不孕症,通过这些技术允许个性化的咨询和护理。基因组学、蛋白质组学和代谢组学(生物标志物)的研究开创了治疗男女不孕症新途径。

 

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蔡爱娟医生(Chua Ai Chen)
妇产及助孕专科顾问



多次植入失败或流产 宜查染色体

对于经历过IVF失败或流产的夫妇,我会建议进行染色体筛查,并对他们的胚胎进行PGT。自发性流产在第一孕期的染色体异常总发生率为50%至70%,此外也建议筛查反复流产的患者是否存在抗磷脂症候群(anti phospholipid syndrome),这是一种免疫系统疾病,会增加血栓风险。

同时也可进行检查以了解免疫系统中,是否有自然杀手细胞(natural killer cells)在排斥妊娠。

另外一度被认为是标准时间框架的植入窗口,可以根据受孕者的基因特征进行个性化调整。对于反复植入失败的求孕者,检测子宫内膜容受性阵列如ERA,可以提供更精准的胚胎移植时间。

高费用挑战 公积金助解难

有些女性可能无法将妊娠带到足月,因为她们的子宫环境因各种情况而不利。这些可以通过使用子宫镜检查子宫来评估。通过检测异常情况,如子宫内膜息肉、纤维瘤和粘连,并建议最佳处理方案。

无可否认,费用是IVF特别是个性化治疗方案中,对求孕夫妇最棘手的挑战,毕竟这类筛检或治疗的费用不菲,甚至有些技术仅在国外如英国或西班牙等地才有,必要时须转介给当地医生接手,因此费用对很多年轻夫妇而言,确实是一项不简单的任务,但庆幸的是,如今政府已允许夫妇可申请公积金(KWSP)以用作IVF费用。

小纤维瘤 竟是不孕“凶手”

个性化的IVF治疗方案有多重要呢?说一个例子吧!至今我仍记得曾有一位患者在经历了3次IVF但每次都失败,而一次又一次的失败对她来说都是创伤性的痛苦经历,皆因她的胚胎移植需要在全身麻醉下进行。

之后她找到我,当我为她进行超声波检查时,发现子宫后方有一个小纤维瘤,且就在子宫颈上方,阻塞了通道。尽管纤维瘤的体积很小(大概只有5毫米),可是在考虑到她的病史后,我建议在胚胎移植前先进行经宫颈切除纤维瘤的手术。

在顺利移除这个小纤维瘤后,胚胎移植在没有麻醉的情况下进行,而她也终于成功怀孕了。有人可能会说为什么需要移除这么小的纤维瘤,但有时我们需要考虑患者的病史,而这就是个性化IVF的重要性,因为它是因人而异的。

健康体重有助妊娠

最后给予想要怀孕的夫妇一些建议,体重与IVF治疗是有直接关系,因此若超重(BMI 30公斤/m2及以上),一定要先进行运动及减重,而且健康的体重也有助于之后顺利妊娠。

另外,稳定的心理健康和良好的压力管理在开始生育治疗前也很重要。一般来说,我会与求孕夫妇先进行会谈,以评估他们心理和情感健康状况。如果在咨询过程中发现他们容易哭泣,情感和心理不稳定,我会转介他们给心理治疗师,甚至精神科医生进行辅导及治疗。

对于一直不孕不育的夫妇,你们要勇敢及坚强,不要放弃。当你们愿意踏出那一步后,会发现有更多的支持,漆黑的隧道总会有尽头,而曙光就在前方。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2024.08.07

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