减血管外科负担 马介入性肾脏科 首开先河通瘻管

医句话：

肾脏病患在确认需要洗肾后，血管外科医生会为他进行瘘管建立手术。洗肾过程中面对瘘管狭窄或堵塞问题，同样交由血管外科医生操刀。病患等待排期期间，恐有细菌感染风险。我国首开先例，经过培训的介入性肾脏科医生，可做扫描、活检、植入透析导管及瘘管疏通手术，简化转介的程序，让病患免去等待之苦，也降低了导管细菌感染的风险。

“肾脏病患在进行血液透析治疗（俗称洗肾）前，需由血管外科医生为他建立一个洗肾的瘘管（fistula）。洗肾瘘管指的就是把动脉和静脉连接在一起，以让动脉的血液直接进到静脉里面，以便在静脉成熟时，可反复插管进行血液透析。

动静脉瘘管Vs人工血管

瘘管主要可分为两种，即动静脉瘘管（Arterio-venous Fistula，AVF）及人工血管（Arterio-venous Graft，AVG）。

前者是以病人自身的动脉与静脉经手术吻合的瘘管，优点在于堵塞与细菌感染的几率较低，耐用期约8至10年；后者是以人工血管连接动脉和静脉而成，相对堵塞与感染较高，耐用期仅约3至5年；另有一些幸运的病患，瘘管耐用期比预期中的还要久。

AVF的建立需要6周的成熟期（maturation），方可开始血液透析治疗，而AVG仅需两周的时间，后者较适用于需紧急洗肾的病患。

瘘管的动静脉衔接处是一个弯曲点，在经过一段时间的‘摩擦’，瘘管就会变得狭窄，以致血液运行缓慢而不利于治疗；久而久之，无法顺畅流通的血液，开始凝结并形成堵塞，这时得需要接受紧急处理。

瘘管狭窄可“通波仔”

面对瘘管狭窄或堵塞问题，病患需接受瘘管疏通手术，打通血管便于血液透析的治疗。此手术是一种微创型手术，手术方式就如同人们较熟悉的治疗冠心病的‘通波仔’，即血管扩张气球导管手术或药物涂层球囊导管手术。

术者将导管插入瘘管动脉血管中，在X光的引导下，复将装置了压缩球囊的导管推至狭窄处，球囊旋即被撑开，狭窄处得到治疗后，球囊被泄气，接着把鞘向后拉，支架被打开，即打通了狭窄的动脉，血流即恢复通畅。

在一些复发性的狭窄病例中，可在阻力较大的狭窄部位植入药物涂层球囊（支架），以保持瘘管运行通畅。
另一种完全堵塞的情况下，则采用血栓抽吸仪器（thrombectomy suction device）将血栓吸除，随后在狭窄病变部位进行球囊治疗。

反复阻塞宜修补或重建

根据新加坡的数据，49%至67%的病患可能在瘘管建立手术后的第一年后出现血流问题，需要介入干预；接受瘘管建立手术者成功率相当高，惟狭窄复发率分别高达28%（6个月）及68%（1年）。如反复的情况发生，一般建议进行修补或重建瘘管。

瘘管狭窄或阻塞并非是一朝一夕的事，一些病人的问题不断重演，原因多种，像是迂回的堵塞点易造成堵塞、人体功能自我修复等，无可避免；另外的人为因素如三高控制不当，皆有可能是肇因。

有些病患不了解瘘管狭窄或堵塞会带来怎样的后果，有者已有狭窄问题而浑然不知，给自己带来性命威胁，有者甚至以为堵塞了就无药可救，任由病情恶化下去。

由此而知，瘘管狭窄或堵塞会引起一连串后续问题。所以，这让我萌起接受介入性肾脏专科医疗技术的培训，尽可能帮助洗肾病患。

美介入肾科直接干预

介入性肾脏科于2000年起源于美国。当时一名肾脏科医生，在叙述治疗肾脏病患的前后过程时说道：一名病患在接受检验后，发现肾丝球过滤率（eGFR）指数低，接着交由放射科医生进行超声波扫描，检查肾脏是否有萎缩或肿胀的情况。

肾脏受损或有瘢痕等问题，即让介入性放射专科医生（interventional radiologist）为他进行活检。在确定病患需接受血液透析治疗之后，血管外科医生操刀建立动静脉瘘管（fistula）。

假设该病患建立的是人工瘘管，一段时日发生阻塞，此时需要转介于血管外科医生，复由介入性放射科医生打通阻塞的瘘管。

过程中，病患因错过洗肾感到不适或呼吸困难，肾脏内科医生则需干预，施予相应的治疗措施，如从颈部或腹股沟处插入洗肾导管，让病患能继续洗肾。稳定后再进行瘘管疏通手术。

从上述医生叙述中，我们得知整个过程相当繁复。在美国，由介入性肾脏科医生直接干预，可免去一些相互转介的‘程序’，他们可做的医疗包括超声波扫描、活检、植入透析导管及瘘管疏通手术。

在美国，多项医学期刊也指出，肾脏科医生在经过受训后，亦可像其他相关专科医生，提供之前提及的介入治疗，非常安全。

血外科优先抢救病危个案

在马来西亚，情况与美国有所不同。很多时候，血管外科医生优先救治危及性命的紧急病例，瘘管建立或疏通手术被挪后处理。

然而，有些病况不容许久等，那是因为植入颈部或腹股沟血管导管，可能会伤及血管，久置的导管可能会引起细菌感染。一旦发生感染，就得另在其他部位放置导管。若一再重复相同事故，会造成中央静脉堵塞，置有瘘管的手部肿胀，严重的话，还会蔓延至脸和颈部。

当碰到类似情况，介入性肾脏科医生可与介入性放射科医生、血管外科医生进行协调，并秉着自身的专业，立即帮助病患解决燃眉之急，并可同时纾缓各造工作量。庆幸的是，我们在这方面的合作上，并无任何分歧，三方相互尊重。

 

4准则完善洗肾之路

为了完善洗肾病患的疗程，介入性肾脏科医生有一套准则，即及时准备（timely preparation）、血管通路的维护（maintenance of the vascular access）、挽救（salvage）及重新规划（replanning）。

根据这套准则，在‘及时准备’和‘血管通路维护’中，尽可能维护洗肾病患的瘘管的运作，一旦发现狭窄，迅速展开维护；若发生阻塞，进行疏通手术，此为‘挽救’；手术后则‘重新规划’其瘘管的维护，周而复始。

在这套准则下，介入性肾脏科几乎囊括所有项目，不过，各个医疗机构在医疗上有各自的运作方式与条规。

在日本，肾脏专科医生可做瘘管建立，但在马来西亚、新加坡及欧美国家，介入性肾脏科医生可做的是扫描、活检、植入透析导管及瘘管疏通手术，瘘管建立手术则必须由血管外科医生与整形外科医生操刀。

根据我的观察，在日本，肾脏病患大多在70岁以上，而我国则有年轻化趋势；日本洗肾病患的存活率比马来西亚或其他国家来得久，日本洗肾10年的病患存活者有40%至60%，惟在马来西亚，存活率只有28%；同样地，日本的瘘管建立置入时间成熟期为两周，马来西亚与其他国家则需时6周或以上。

曾赴新日受训 确认病例直接施救

有鉴于此，我在2022年3月先后到新加坡（一年）和日本（3个月）学习观摩，并接受实践培训，从中了解到介入性肾脏科、放射科与血管外科的专业运作，且将相关技术与知识带回国，通过目前尚在策划的训练项目，希望日后会有更多肾脏专科医生掌握这项医疗技术，造福我国肾脏病患。

在马来西亚，介入性肾脏科医生为病患进行瘘管疏通手术，属首开先例。

其实，肾脏科医生是肾脏病患在治疗上的第一线把关人，加上本身若可专于介入性肾脏科，可直接确认紧急病例，并进行及时施救。

值得一提的是，介入性放射科医生曾反映，瘘管疏通手术需要排期等待，手术宗数甚少。在我完成培训后返马的这段时日，平均每周为4至6宗瘘管疏通手术，明显有增加的趋势，这也意味着病患排期手术时间已缩短。

84.7%须以瘻管洗肾

在马来西亚，10年前肾脏病患人数每一年增加约6000人，2022年上升至9000人。10年前有2万9000人患上末期肾病，目前患病人次已增加至5万1000，须要以瘘管洗肾病人占84.7%。

肾病有增无减，也有年轻化的趋势。然而，很多人无法接受自己患上肾病的事实，延误了就医的时间。及早医治能够延缓与控制病情。如已确诊，千万不要逃避现实，医生采用相应的治疗方案，与你共同面对与解决问题。

年轻人尽可能每年体检

如前面所言，洗肾的存活率为28%，肾脏移植手术的存活率提高至60%至70%。我理解肾脏捐献者甚少，我希望肾脏病患在情况许可下，请接受肾脏移植手术。

另外，我也要提醒民众，尤其是年轻的群体，尽可能每年做一个详细的身体检查，同时在生活上也要注意饮食，避免三高问题，减低患上肾病。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。