闻到恶臭惊觉足溃烂忽视糖尿病足溃疡变截肢

林芷桑 Lim Chee Suan - 28 February 2024

“一位30多岁的女性患者，在几年前怀孕的过程中发现有糖尿病，血糖都超标。患者在产后持续接受治疗，但是因为生活忙碌，血糖控制并不理想。” 双和医院整形外科主任张舜程医生指出，“最近两年，患者发现脚上的小伤口愈合速度比较慢。有一天，患者的右脚发红、浮肿，连鞋子都穿不下，而且有畏寒发烧，而被送到急诊室。”

检查发现，患者的右脚是严重的蜂窝性组织炎，伤口已有化脓的状况。病患在入院接受抗生素治疗后，蜂窝组织炎渐渐改善，但是足部的伤口大概有2公分大且相当深。当时有医生告诉她说，若伤口继续恶化，可能会需要截肢，让患者非常震惊、难过。

幸好在经过伤口照护团队的积极治疗，包括彻底清创、控制感染、控制血糖、并辅以使用糖尿病足伤口新式乳膏后，伤口渐渐好转，并达到完全愈合。张舜程医生说，经历这段辛苦的过程，患者深切体认到控制血糖的重要性，愿意积极与医生配合，也持续在门诊追踪治疗。

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糖友“烂脚”风险达34%

II型糖尿病患有越来越年轻的趋势，如果没有好好控制血糖，便可能在几年后出现糖尿病足的问题。张舜程医生说，根据美国的统计，在糖尿病患的一生中，并发糖尿病足的风险约34%。糖尿病足感染常导致患者住院，而且是非创伤性截肢的主要原因之一。

造成糖尿病足溃疡的常见原因包括神经病变、血管阻塞、感染等。张舜程医生解释，长期血糖控制不良容易产生神经病变，感觉神经异常让患者的感觉迟钝，容易受伤、烫伤而不自觉。患者也会因为没有感觉到伤口疼痛，误认为是小伤口而延误就医。尤其自主神经异常使出汗量减少，皮肤容易干燥龟裂，而形成一些小伤口。运动神经异常使患者容易跌倒，而造成皮肤损伤。

血管狭窄使血液循环变差，导致组织缺氧，使伤口愈合缓慢，且容易出现皮肤溃疡。张舜程医生说，若血管严重阻塞，可能导致疼痛，甚至可能形成坏疽，而需要截肢。

“曾经有家属说，因为闻到家中弥漫着一股奇怪的味道，所以到处寻找，结果发现怪味道的来源是患者的脚，甚至已经发黑发臭。” 张舜程医生说，由于糖尿病患的免疫力较差、组织容易缺氧、血糖过高，会增加遭到感染的风险。若没有及时控制感染，可能进展为蜂窝性组织炎、坏死性筋膜炎。

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糖尿病足伤口溃疡照护计划V.I.P.D.F.

张舜程医生说，糖尿病足伤口溃疡的照护会从V.I.P.D.F.这几个方向着手：

“V”是检查足部血管的状况，如果有狭窄、阻塞，便要想办法重建血管，恢复血液循环。

“I”是评估感染的严重度，并根据细菌培养结果使用合适的抗生素治疗。

“P”是减轻伤口承受的压力，让患者穿着适合脚型、软硬适中的鞋子，必要时可使用拐杖或轮椅。

“D”是透过清创手术尽量清除坏死、感染的组织，伤口才有机会愈合。

“F”是使用合适的敷料加速伤口愈合，例如使用含银离子的敷料预防感染，或使用糖尿病足伤口新式乳膏，尽快缩小伤口的范围与深度。

张舜程医生表示，较有经验的伤口照护中心都会依照V.I.P.D.F.这样的治疗计划来帮助病患，加速伤口愈合，降低截肢的风险。

糖尿病足伤口新式乳膏主要作用是调节伤口微环境，抑制伤口中会增加发炎的M1型巨噬细胞，转化成以增加伤口愈合的M2型巨噬细胞。

整个过程有助于调控VEGF生长因子促进血管新生，增加血液流量；影响TGF因子诱导产生组织再生之干细胞到达患部，促使纤维母细胞增生；透过羟脯氨酸合成胶原蛋白，产生胞外基质沉积，帮助伤口达到完全愈合。

“在控制伤口感染后，我们会希望增加M2型巨噬细胞。” 张舜程医生说，“M2型巨噬细胞能够帮助增生，让伤口朝向愈合的方向进行，渐渐由深变浅、由大变小，最后达到完全愈合。”

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贴心小提醒

糖尿病患要每天检查足部的皮肤状况，保持清洁。张舜程医生叮咛，在修剪指甲时要特别注意，指甲要以直线水平修剪，不要把边缘剪得太里面，两侧甲沟的指甲要露出，让指甲超过周围的肉，也不要将指甲剪太短，因为可能会使指甲长入周围的皮肤，造成甲沟炎。也请不要赤脚走路，应该穿着合脚舒适的鞋袜，保护足部。

如果发现足部出现水泡、龟裂、发红、浮肿、渗液等状况，务必尽快就医。张舜程医生强调，即使不会痛也不能轻忽，及早治疗，才能降低截肢的风险！

（编按：本文由“照护线上”授权转载。＊连接至 https://www.careonline.com.tw ）

高血糖伤神经阻血管足溃疡风险增

糖尿病患的血糖控制不当，就会带来不少并发症及其他后续问题，对患者影响甚大。

首先，血糖控制不好会伤害神经系统。我举几个例子，感觉神经异常：从初时的疼痛，后变成麻痺，最终失去知觉，这情况尤其发生在手部或足部；自主神经异常：因排汗量减少，皮肤过度干燥导致龟裂而出现伤口；运动神经异常：影响足部肌肉运动，发生不寻常的压力，容易让足部或脚趾出现畸形，患者在行走时造成脚尖与足中的压力，进而增加溃疡的风险。

第二、高血糖环境造成血管阻塞，进而引发溃疡、坏疽等问题，最终被迫截肢。
当神经线受伤害后，就可能演变成神经病变，使到足踝或中足变得畸形，给足部带来一种不寻常的压力，进而引发溃疡，甚至有可能会引起细菌感染。

V.I.P.D.F.与大马雷同

文章中的糖尿病足伤口溃疡照护计划V.I.P.D.F.，就是针对上述糖尿病足并发症所拟定的治疗规划方案，与马来西亚的方式雷同。

‘V，Vessel’，血管。患者的足部出现溃疡或脚趾发黑，首要就是必须检查血管，若阻塞，即转介血管科医生。我认为，这一环节非常重要，如没有检查即开始治疗，这会让病情恶化。

‘I，Infection’，避免感染。我们会评估感染程度，如确实感染，可先给病患服用抗生素，同时取出细菌进行培养，复从结果中，开予相应的抗生素药物。必须注意的是，有的伤口或无受到感染，因此在未进行细菌感染检查与评估前，切勿开始抗生素疗程，以避免引起抗生素抗药性（antibiotic resistant）问题。

‘P，Pressure’，足部减压，就是我前面所说的不寻常的压力。糖尿病足的患者因为没有知觉，再加上很高的不寻常压力，因而导致溃疡。在进入清创伤口之前，我们应先揪出这种足部的压力从何而来，再将之清除。

清除足部压力的方法有两种，一是进行手术，二是通过非手术的干预，即穿特制的鞋子，或在病灶处置放足贴，减轻足部压力，防止溃疡。

‘D，Debridement’清创治疗。在处理伤口前，我们必须把坏死的组织清除，以免其扩散。清除方式除了手术，可使用培养丝光绿蝇的蛆虫吞死和消化坏死组织。此步骤不可被忽略，否则无助于后期的伤口清创治疗。

‘F’乳膏。在马来西亚有很多方法解决伤口愈合问题，但我不鼓励患者使用抗生素药膏，因为其剂量少，当病患擦得越多，却反而使细菌变得更加强大，这样就很容易产生抗药性。

消除不寻常足压清除坏死组织

我的结论是，治疗糖尿病足溃疡，最关键的是消除足部不寻常的压力，以及清除已坏死的组织，如此才能达到理想的疗效，加速伤口愈合。

最后，我要提醒糖尿病患，请一定要控制血糖、睡前检查足部、在家中穿透气袜子，保护双足、于足部涂抹润肤乳做好保湿，降低足部溃疡的几率。