【减肥针,躺着瘦?系列4之2】二甲双胍 GLP-1类似物 SGLT-2抑制剂 铁三角组合 降糖减肥护心肾

医句话:

从网红及名人的角度,如今正夯的“减肥针”或“控糖针”无疑是划时代的减肥神器,但从医生角度来看,这类GLP-1类似物的实用性除了体现在控制血糖及减重两大重要功效之余,亦有保护心脏及肾脏的效果,也因此若无须考虑药物费用的话,对糖尿病患而言,GLP-1类似物可持续使用且能带来极大辅益。
 

“GLP-1类似物(GLP-1 analogue)是通过人工合成的,它具有类似自然GLP-1(人体肠道内分泌的一种荷尔蒙)的生理效应,但有更长的半衰期,因此可以更持久地发挥治疗效果,包括促进胰岛素的分泌,减缓胃排空速度,降低葡萄糖生成,意味着它不仅可控糖,亦可通过抑制食欲来进行健康减重。

3大功效列一线药物

近期的研究发现,GLP-1类似物在保护心脏有3大功效,包括代谢控制(metabolic control)、减少动脉血栓(arterial thrombosis)形成以及降低发炎(inflammation)机制;正因为有这3大功效,所以当医生在诊断患者(有糖尿病及严重肥胖)时,GLP-1类似物已属于一线药物之一。

所谓代谢控制指的是身体对于代谢过程的调节和控制。代谢是一系列生化过程,包括能量产生、物质转换和合成,以及废物的排泄。这些过程是维持生命所必需的,而代谢控制则确保这些过程在身体中平衡运作。研究发现,当患者在使用GLP-1类似物后,除了血糖受控及体重下降,血压亦会降低,有者更在疗程后血压降4毫米汞柱(mmHg),这是非常显著的改善。

此外,研究也发现,GLP-1类似物可减少动脉血栓的形成,相等于清除血管,减少阻塞的可能性;最后GLP-1类似物也可抑制身体发炎机制,减少血管发炎的可能性。

SGLT-2抑制剂 从尿排出葡萄糖

以马大医药中心(UMMC)为例,糖尿病的一线药物仍以二甲双胍(metformin)为主,但若患者曾有中风或其他心血管疾病的病史,根据最新第六版《二型糖尿病管理临床实践指南》,医生可在诊断后除了可开二甲双胍,也会加入GLP-1类似物,甚至若察觉患者可能已出现肾功能下跌,SGLT-2抑制剂也可加入药物清单中,目的是要达到预防肾功能下跌的伤害。

二甲双胍的主要作用是降低肝脏释放的葡萄糖,增加肌肉细胞对葡萄糖的敏感性,从而降低血糖水平。此外,它还可以减少肠道对葡萄糖的吸收。这些效应有助于改善身体对胰岛素的敏感性,从而促进血糖的正常利用。

至于SGLT-2抑制剂则是用于治疗二型糖尿病的药物,全名为钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors)。主要通过抑制肾脏中的SGLT-2蛋白,减少肾小管对葡萄糖的重新吸收,从而促使多余的葡萄糖通过尿液排出,有助于降低血糖水平。它的作用机制与传统的口服降糖药物不同,主要通过影响肾脏的糖尿过程,而不是通过增加胰岛素的分泌或改善细胞对胰岛素的敏感性。
未有彷制药 药价缺货成挑战

在不考虑药物价格的大前提下,二甲双胍加GLP-1类似物及SGLT-2抑制剂无疑是对严重糖尿病患的合理组合,理由是不同药物各司其职,比如SGLT-2抑制剂可降低心脏前负荷及减轻心室壁张力,通过降低血压来减轻心脏的工作负担,至于GLP-1类似物则可以起到减少动脉血栓形成的功效,所以当患者的情况有所改善后,比如糖化血色素(HbA1c)指数已稳定,那减药的首选往往是二甲双胍,而GLP-1类似物及SGLT-2抑制剂则会被保留。

受限于药物专利权,GLP-1类似物及SGLT-2抑制剂仍未有仿制药(generic drugs),除了价格之外,GLP-1类似物所面对的另一挑战就是经常缺货,理由是货源不足。值得注意的是,如今研发的新型药物如GLP-1类似物及SGLT-2抑制剂等已甚少出现药物相互作用(drug interaction)问题,这也让医生在开药时可以更放心,患者在用药时也更方便。

作呕便秘肠胃不适等副作用

GLP-1类似物是否有哪些副作用呢?从临床来看,GLP-1类似物的药物作用机制(Mechanism of Action,MOA)是抑制大脑的食欲,且减缓胃部排空等,因此一般上可能出现的副作用以肠胃有关,比如作呕、便秘及肠胃不适等。在我所接触的病例中,通常在4周至8周症状即可缓解,也无须进院。

另一个可能性就是对于肥胖男女而言,在亲身体会到GLP-1类似物在控糖及减重所带来的显著效果后,些许的肠胃不适,根本不值得一提,毕竟他们在这之前可能已经尝试了很多不同方法来减重,但却徒劳无功,而GLP-1类似物的到来却捎来明显改变。

半年内降不到5%须停药

根据现有的研究数据,若患者遵循药物指引,在6个月内实现5%至10%的体重下降是合理的,甚至有者可达到15%。但若是在6个月内无法达到5%体重下降,也意味患者不适合GLP-1类似物,须即时停药。毕竟在人体实验阶段,确实有患者无法达标。

与此同时,患者在使用GLP-1类似物期间亦必须在生活作息做出改变,包括控制饮食及维持运动,所达致的效果将会更理想。

 

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林俐伶副教授(Lim Lee Ling)
马大医药中心内分泌内科顾问

 

停药后须自律减反弹

假如在6个月后停止使用GLP-1类似物是否会出现体重反弹呢?根据外国的研究,可能会出现些许的反弹,但若是患者仍可以持续维持在用药期间的自律生活,包括控制饮食及运动,那有望减少反弹几率,这也是我常对患者所说的,那就是必须要接受出现反弹的可能性。

须注意的是,GLP-1类似物不仅是控糖及减重,它的保护心脏功效也不可忽视,包括让‘好’荷尔蒙分泌等,因此停GLP-1类似物除了须考虑到体重反弹,也须把心血管少了一重保护纳入考量中,因此不建议患者自行停药,务必要咨询主治医生。

在决定是否要停药时,医生首先会把患者是否有心血管疾病及肾病等因素纳入考虑,以免增加不必要的风险,当然亦会清楚告知患者停药后会有哪些风险须注意。

想护心 可持续使用

之前我曾有一位患者通过GLP-1类似物成功把血糖及体重降下来,在6个月内体重降下8%,可是却在之后恢复往日的不健康作息,结果导致前功尽弃,实属可惜。

那GLP-1类似物的使用是否有期限呢?截至目前仍没有研究数据告知可用多久,但若是从保护心血管等方面来看,持续的使用是可行的。

甲状腺癌洗肾怀孕等忌用

尽管GLP-1类似物属于相当安全的药物,但在使用前仍必须步步为营,包括验血、验尿及检查视网膜等一系列体检,同时目前的药物标签上也列明并非每一种GLP-1类似物皆可获准使用在减重,这点须特别注意。

在复诊方面,一般上在开始时只需前3个月须复诊,之后即可维持每6个月复诊一次即可,但对于比较特殊的病例,尤其是比较严重副作用如作呕或便秘的患者,亦可在一个月后复诊,同时医生也可进一步观察患者的情况,包括减少或调整其他药物等,同时也观察患者在使用GLP-1类似物是否有效等。

至于哪些人不可用GLP-1类似物呢?根据药物标签上列明,有甲状腺癌的患者不可使用。值得注意的是,尽管在动物实验中有提及GLP-1类似物有略增患癌风险,但截至目前人体实验及临床上并没有出现这样的趋势,而且亦有新数据显示,这类风险有在降低,只是尚需进一步核实,因此仍须更多地观察。

除了甲状腺癌患者之外,正经历透析(洗肾)的患者、孕妇及哺乳妈妈也不被允许使用GLP-1类似物。而事实上在考虑到GLP-1类似物所带来的辅益,曾有心血管疾病的患者更需要用上它。目前在政府医院包括教学医院可以开GLP-1类似物,除了内分泌科医生之外,就只有肾脏科及心脏科医生可以开药。

不想打针可口服惟限制多

值得注意的是,不管是用于控糖或减重的GLP-1类似物皆是采取注射方式,不过厂商也考虑到对针孔恐惧的患者,因此推出口服的GLP-1类似物,其核心成分是索马鲁肽(semaglutide),对象为糖尿病患,共分为3毫克(mg)、7毫克及14毫克。它的价格与效果与注射没差,不过在服用时有较多的限制。

首先它必须要在清晨空腹服用,而且最少要半小时,但2小时会达到更好的吸收效果;每次服药时只能喝最多120毫升的水量,之后就不能再喝水或进食。尽管在使用上会比较麻烦,但考虑到无须针刺,相信患者亦可更容易接受。

减肥针4忠告

其实GLP-1类似物并非减重的一线治疗。在马大医药中心,若患者的身体质量指数(BMI)超过30,通常会先开启6个月的非药物体重管理方式,也就是在饮食和运动上做出调整,看是否能达到降低5%体重的目标。倘若在6个月后仍无法达标的话,才会考虑药物的介入,比如GLP-1类似物。

身为一名内分泌科医生,我必须提出4点忠告:
1)勿在互联网向不明人士购药
目前GLP-1类似物没有彷制药,它需要有医生处方才能买药,因此最好是在医院或受承认的药剂行购买,而且GLP-1类似物不可暴晒,在使用前必须放在冰箱,假如通过网购,不仅可能买到假药,甚至也会在运输过程中被破坏。

2)按患者所需才开药
医生必须在了解患者的整体健康状况后,厘清患者究竟是因血糖缘故,抑或是因体重而出现健康问题,之后才决定是否开药。

3)须有医生全程监督
毕竟它仍属于新型药物,而且牵涉到患者的健康状况,包括不同慢性疾病的用药等,尤其是糖尿病的管理及药物使用必须非常谨慎,所以医生的监督是必须的。

4)患者的自律
不要妄想只靠药物就可以在短时间内减重,少吃多动仍是减重的关键词,所以患者仍必须在饮食方面管理好,并且维持足够的运动量。

减重后亦减慢性病用药

总而言之,GLP-1类似物好比是想要减肥的男女在展开旅程前的’推动力‘。曾有患者在减肥阶段使用GLP-1类似物后看到明显效果,增加接下来的信心,同时也愿意在饮食上做出调整,并且加强运动量,让减重效果更好。


在我所接触的患者中,曾有人在6个月内完成了减重15%的目标,最后也获医生允许可减少其他慢性疾病的药物,不得不说GLP-1类似物确实为糖尿病患带来了不一样的曙光。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2024.03.06

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