整形式乳房保留手术保乳兼整形癌友的美丽选择

謝慧麗 Cha Fueh li - 2 November 2023

医句话：

乳癌是女性最常见的癌症之一。手术是治疗乳癌的重要部分。医生依照病患的情况，拟定以全乳切除手术或乳房肿瘤切除手术的治疗方案。如今医学进步，新型医疗技术的面市，如手术中放射治疗、整形式乳房保留手术，大幅度降低了癌后复发率之余，亦能让患者继续保持美丽的外观。

“乳癌是指发生在乳腺组织的恶性肿瘤。癌细胞源自乳房导管或小叶，在乳腺组织或器官内扩散，病情严重的话，甚至会转移至身体的其他部位。

在临床上，乳癌可分为导管原位癌（Ductal Carcinoma In Situ ，DCIS）；I期，肿块小于2公分；II期，肿块介于2至5公分；III期，肿块大于5公分；IV期，转移性乳癌，即癌细胞已扩散至身体其他部位。乳癌是女性最常见的癌症。尽管如此，随着医学科技的倡明，乳癌的治疗方法已大幅度地获得提升。

符条件可先化疗后手术

一般上，乳癌的标准治疗主要有5种，分别为外科手术、放射治疗、荷尔蒙治疗、化疗及标靶治疗。过去的传统治疗程序，一般以手术为先，化疗、放疗或荷尔蒙治疗为后；惟现今医疗技术的进步，只要在符合特定的条件下，大部分病患多趋向先进行化疗与标靶治疗，才进行外科手术。

在外科手术中，主要分为两种，即全乳切除手术（mastectomy）及乳房肿瘤切除手术（lumpectomy），或保乳手术。在全乳切除手术中，医生将病人整个乳房切除，范围包括乳头及肿瘤之上的皮肤。此治疗方法可立即与乳房重建手术（breast reconstruction）同时进行，适用于多灶性（multifocal）乳癌患者，其治疗效果安全及美观。

在进行全乳切除手术时，为了确保乳房皮肤的健康，将术中出血量降至最低，保障病患的安全，医生只在皮层与脂肪层之间，一层薄如纸巾的皮下组织无血管面‘动刀’，并非100%将乳房组织尽除（清除约98%或99%的组织），因而仍存在3%至6%的复发率。此手术完成后无需做放疗，除非癌细胞已延伸至淋巴腺。

建议全切后重建乳房

现代女性注重外观，我通常会建议接受全乳切除手术的患者，以植入物（implant）或身体其他部位的组织，如背阔肌皮瓣（Latissimus Dorsi Flap，LD Flap）、腹直肌横肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous，TRAM Flap ），进行乳房重建手术，让病患重塑完整的乳房，找回美丽与自信。

最佳的乳房重建时机是在手术后（immediate reconstruction），或在完成其他辅助治疗并康复后进行（delayed reconstruction）。

在一些情况下，如身体状况不佳，患有其他疾病，如肾脏病、心脏疾病、糖尿病等问题；又或者是个吸烟者、爱好饮酒，不建议进行乳房重建手术，原因在于其所植入的组织受到前述的不良因子所影响，这将大大地降低组织存活的机会，不利于术后的疗效；反之，病患即使已年届70，但身体健壮，只要在其自身的意愿下，则应进行该手术。

保乳手术配放疗

一些患者病变处于早期阶段，可施以乳房肿瘤切除手术，它亦称为广泛性局部切除（wide local excision）手术。

此手术是切除乳房内的肿瘤，以及肿瘤外缘约莫1公分的周边组织。相比起早前的‘切越多越好’（切缘距离2公分），此法更有利于缩小疤痕。

这项手术多与前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）或腋窝淋巴扩清术（axillary lymph node dissection）同时进行，手术待伤口复原再接受3周的放疗，以清除乳房内的隐性肿瘤及减低复发机会。

与全切术复发率接近

在一些情况下，如年纪较轻、肿瘤大于2公分、三阴性乳癌、HER2+乳癌，则需要先进行化疗再做放疗。如年纪较大的病患如健康状况许可，亦可进行化疗。

进行手术与放疗是治疗乳癌的一个‘配套’。如单单只是手术治疗，复发率高达30%，若配以放疗则降至15%，就目前的新医疗技术而言，复发率仅8%。保乳手术辅以放疗与全乳切除手术3%至6%的复发率相当接近。

术中放疗切照一次完成

前述提及，标准的手术治疗程序为乳房肿瘤切除手术与放疗，后者的标准程序为15次放疗及5次的加强剂。若有需要则在放疗前加上化疗的程序。惟逾10年前，医疗上已推出的手术中放射治疗（Intra Operative Radiotherapy，IORT），让病患节省时间，也无需受舟车劳顿之苦。

IORT是一种放射治疗的新技术，在手术中先将肿瘤切除，接着立即对肿瘤空腔周边进行放射治疗，杀灭残存癌细胞，治疗仅需一次，可让手术及放射治疗一次完成，大幅降低辐射反应、心肺等周遭正常组织剂量，且保留较美观的乳房外观。

低风险者免去术后放疗

简而言之，病患可在进行手术后，直接做IORT，免去了在术后做放疗的麻烦。进行IORT必须符合特定的条件，主要较适用于低风险的病患，肿瘤不大于3公分，年龄大于45岁、即荷尔蒙受体阳性，HER2-乳癌患者，更为理想的是淋巴结呈阴性者。

在达到上述条件下进行IORT，复发的风险较低。值得一提的是，对于符合条件的患者，IORT治疗与3周的放疗疗程的疗效雷同。

另外，若病患35岁，肿瘤大于3公分，属于高风险群体，他在进行IORT后，必须再做3周的放疗。IORT取代放疗中的5次加强剂。

乳房组织切除少于30%

乳癌基因表现形态主要分为3种，第一型为荷尔蒙受体阳性（HR+），即雌激素受体阳性（ER+）或黄体素受体阳性（PR+）；第二型人类表皮生长因受体阳性（HER2+）；3种受体检测皆呈阴的三阴性乳癌。在给病患进行治疗前，我们必须对乳癌的类别进行区分，厘清基因细胞表现形态、肿瘤的病理特性、肿瘤的大小、淋巴腺的转移，才能对症下药。

其他要素亦是拟定治疗方案的重要考量，包括年龄、乳房大小、身体状态。这些因素会影响治疗计划及预后。

那么，除了以患者本身的健康状况做为考量外，什么条件才能做乳房肿瘤切除手术呢？在乳房肿瘤切除手术中，所取出的乳房组织不得超出30%，有的医生甚至更为严格，其要求低于20%至25%。

我的原则最顶限是30%，否则会影响术后效果，除了外观上不理想，也会给之后的复查带来不必要的麻烦，那做此手术就没有意义了。

辅助性化疗先缩后切试药效

以一名胸部为A罩杯、肿瘤达5公分的病患为例，其所需切除的组织已超出50%，乳房外型受影响。她可选择做微型乳房重建，但此后可能会产生钙化，这将对后续的复查与监测上带来不必要的麻烦。我认为，像这类情况不宜进行乳房肿瘤切除手术，应考虑使用新辅助性化学治疗来缩小肿瘤。

在另一个例子中，同样是A罩杯的病患，肿瘤为3.5公分，以切除肿瘤与肿瘤外缘约莫1公分周边组织为准绳，也就是说切除的范围为5.5公分，已近乎一半的乳房组织。我们可建议患者先进行6次的化疗，将肿瘤缩小为1至1.5公分，此时即可进行保乳手术。此为近10年间开始盛行的前置式（手术前）辅助性化学治疗（neo-adjuvant chemotherapy ）。

这个新概念治疗手法的优势在于，其一可在手术前缩小肿瘤，减少切除组织围；其二在进行化疗后，我们可直接掌握使用的化疗药物对患者所产生的疗效。

乳癌切除+乳房整形

另一方面，以现在的技术而言，手术模式已然提升，早在10年前开始转向整形式乳房保留手术（oncoplastic breast conserving surgery）。这手术模式包括乳癌切除（onco-）及乳房整形（plastic surgery）两部分。通过采用本地先进技术可达到疗效的同时，亦减少乳房外观的变形，为患者捎来佳音。

过去在进行乳房肿瘤切除手术时，一般传统的做法是直接在病灶开刀，清除肿瘤后缝合，术后该处留下一道直线型的疤痕，影响了乳房的外型。

疤痕仅限于乳晕处

然而，通过整形式乳房保留手术，医生从乳晕周边切入，掀起外层皮肤后进行肿瘤切除程序。术后的疤痕仅局限于乳晕处。这就是我较常用的乳晕周围乳房整形术（periareolar mammoplasty or round block technique）。如是C罩杯肿瘤位于表面的病患，施予这项技术较为合适；肿瘤大并靠近肌肉的患者则以传统的切除技术为宜。

另一项保乳手术，即中央型乳房肿瘤切除手术（central lumpectomy），我多采用Grisotti皮瓣技术（Grisotti flap）。也就是说，癌细胞位于乳头下，在切除肿瘤后，复移动局部或下半部乳腺弥补所切除的缺损部分。此法适用于肿瘤小及乳房较大的患者。

对患有同样病灶、罩杯A或B的患者，可施予乳房皮肤保留式乳房切除（skin-sparing mastectomy），并即时进行背阔肌皮瓣乳房重建手术。

除了上述所提的技术，整形式乳房保留手术尚有其他选项，如蝙蝠翼切除手术（batwing mastopexy lumpectomy）、缩乳切除手术（reduction mastopexy lumpectomy or J-plasty）等。

成像筛查活检确诊

当病患向医生求诊时，做为医生的我们，有责任向他们做一番详尽的解释。我们会先开始初步的问诊与乳房检查，接着进行适当的乳房成像检查（乳房X光摄影和超声波检查），以分析肿瘤的大小和期数。

一旦进行了乳房肿块粗针活检（core needle biopsy）并确诊为癌症，医生会进行电脑断层扫描（CT scan）来评估患者的乳癌分期。透过活检结果，获得所有必要的信息是必要的。

接着，我们坦告所有的治疗选项及其利弊，复拟定最适合他们的治疗方案。在这整个讨论过程中，我依照病人的情况来决定化疗与手术的秩序，并会一一分析相关手术的适用性、优缺点与疗效。

许多病人都欣然接受医生的建议，接受治疗；然而，有些病人却采用了不合适的替代疗法，我极力劝说，言明这些替代疗法没有临床医疗证明，对治病无效，他们仍选用了这些疗法。病情就在一再拖延下由I期升级至II或III期。

勿相信无科研替代疗法

癌细胞发展的速度是很快的。我奉劝大家，如果被诊断患上癌症，切勿冒险相信没有医学根据的替代疗法。请你尽速就医，越早开始相应的治疗，病情受控及改善的几率就越高；若拖得越久，一旦恶化，治疗的过程耗时就越冗长，改善病情也就更难了。

现在的医学进步，即便癌症已来到IV期，也不是世界未日。只要施予适当的治疗方案，病患遵循医生的叮嘱，改变生活方式，戒除恶习，生活作息与饮食保持健康，病患可活得长达10年之久。

对于一些不适合进行乳房肿瘤切除手术的患者，请不要感到灰心。如前述，我们可以先化疗，缩小肿瘤后再做手术；否则可选择全乳切除手术，并搭配乳房重建手术。”