当DVT遇上PAOD 动静脉皆塞 截肢风险高

医句话:

医句话:

人的下肢有两大血管伤害,也就是深层静脉栓塞(DVT)及周边动脉阻塞疾病(PAOD),尽管都是血管问题,但一为动脉,一为静脉,前者是血流不足造成,而后者则是血流受阻,假如不及时介入治疗的话,两者皆会造成严重伤害,包括截肢甚至丧命等。


“曾到访中国重庆省的人士势必对当地错综复杂的交通网感到震惊,皆因重庆不仅是中国西南地区重要交通枢纽,更是唯一拥有水、铁、公、空等多种交通方式的特大型交通枢纽,但因着管理得当,不同的交通流动井然有序地运行,确保了城市可正常运转及发展。

其实人体的血管组织复杂程度丝毫不亚于重庆的交通网,甚至更为精密及复杂,因为血管组织须负责把氧气、营养和其他必要物质通过血液从心脏输送到身体各部位,再将血液从各部位带回心脏更换。

动静脉毛细血管 明确分工

血管组织的分支包括大型的主要动静脉,以及分支越来越小的小血管及最后的毛细血管;它不仅须具柔软性及弹性,也有明确分工,如动脉带含氧气的血液从心脏流向身体各部位,而静脉则将含有二氧化碳和代谢产物的血液回流到心脏,至于毛细血管则连接着动脉和静脉,负责物质交换。

正因为血管组织是如此复杂,所以不管是动脉或静脉出问题如阻塞,势必造成血管组织出现不同程度的伤害,甚至会有生命危险。最常见的血管阻塞为冠状动脉阻塞(coronary artery disease),也就是供应心脏肌肉的主要血管出现血流阻塞,患者会出现心绞痛或心肌梗塞。其次是脑动脉阻塞(cerebrovascular disease),即供应大脑血液的动脉血流受阻,造成中风或其他神经系统疾病。

另外周边动脉阻塞疾病(Peripheral Artery Occlusive Disease,PAOD)指的是四肢或其他部位的动脉血流受阻,还有就是肾动脉阻塞、肠道动脉阻塞以及静脉阻塞,然而静脉血栓形成症(venous thrombosis)或深层静脉栓塞症(Deep Vein Thrombosis,DVT)等都是不可忽略的血管问题。

亦可出现在上肢

静脉血栓形成症指的是人体下腔静脉中形成血栓,以致下半身返回心脏的血液受阻,而DVT指的是身体深层静脉中形成的血栓,两者皆属于静脉出现血栓,只是可病发在不同的人体部位。

DVT出现在下肢最常见,比如上述提及的下腔静脉以及腿部深层静脉。其次是上肢即手部,患者的颈部上方出现一小段骨骼即颈肋(cervical rib),也就是在颈椎区域的肋骨出现变异,这就可能会造成上肢的DVT。另外DVT也会发生在腹部, 包括在肝的门脉静脉血栓形成(portal vein thrombosis)以及在肠道的肠系膜静脉血栓形成(mesenteric vein thrombosis),最后一种就是发生在胸部的静脉血栓形成,不过须注意的是,后三者更多是因感染造成血栓形成,原发性的几率不高。

梅透纳症候群 髂内静脉受压

静脉的血栓之所以会形成可从3方面来看,也就是血管本身疾病、血流方式及血液的浓稠度。先从血管本身疾病来看,有些人确实有静脉先天不足,包括没发育(aplasia)或发育不良(hypoplasia),或者是受到外部挤压造成。

最常见就是梅透纳症候群(May-Thurner syndrome)以及体内肿瘤。前者在一般人的比例达40%,但有10%的人才会出现症状,属于罕见的血管疾病,涉及到髂内静脉(左侧)被髂骨动脉(右侧)压迫,以致髂内的静脉血流受阻。由于解剖位置的关系,右侧的髂骨动脉可能压迫左侧的髂内静脉,导致血液流通不顺,可能会引发血栓的形成。

6小时久坐不动易血栓

在过去梅透纳症候群多出现在长者,理由是髂骨有骨赘(即俗称的骨刺)及动脉硬化,‘双重夹击’静脉,不过从近期多次的检验中发现,如今这类情况也出现在30至40岁且身体构造异常的男女;至于肿瘤则是必须被关注,假如不做检验发现,仅从DVT所呈现的症状如脚肿给予排水药物,却不深究那势必会错失及早发现肿瘤的可能性。

在血流方式,只要流动慢或有阻塞都会形成血栓,因此只要长时间久坐不动(immobility),如超过6小时的路程包括飞行、或者是手术后无法行动须卧床,以及须长期躺卧的患者等,血液循环会变差导致血栓的形成;至于血液浓稠度有几种情况,有些患者先天属于易栓症(thrombophilia)体质,也就是容易产生栓塞(tendency to thrombosis),再来若是患癌,癌细胞也会造成血液更浓稠,脱水、严重呕吐及腹泻也会使情况更恶化。

 

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陈楷栋医生(Tan Kia Lean)
血管及血管内腔外科顾问



以单脚水肿呈现

那DVT会有哪些症状呢?假如血栓不多的话,患者不会有特别症状,但若是发现脚有水肿就必须警惕。与心脏衰竭所引起的下肢水肿不同的是,DVT是以单侧脚水肿方式呈现,伴随水肿会有红肿、痛等。一旦严重情况如在数小时内出现大量血栓,而无法受控的血栓会顺着血液循环,可能会引发有生命危险的肺栓塞,患者会出现呼吸困难、咳血及缺氧,甚至暴毙等。

须注意的是,DVT也会造成下肢皮肤变紫色,不过若到了这个时候,往往已坏死须截肢,所以当发现有单侧下肢出现水肿,必须警惕或可能就是DVT,同时要注意的是,尽管DVT是静脉阻塞,亦不可忽略它的严重性,分分钟仍有生命危险。

溶栓剂 打针口服并用

使用溶栓剂是DVT的常规治疗(conventional treatment),包括静脉或皮下注射及口服,前者的好处是一发现立即注射可以把很多血栓溶掉,相比之下口服须5至7天才见效,所以一般上我会选择两者同行,一来可解决急性问题,二来可以让治疗效果更持续,这样都能看到很好效果,之后再持续观察及定期回来复诊扫描确认血栓已不存在即可。须注意的是,如今的溶栓剂或抗凝剂在药效及剂量方面都能很好配合,也很有效地改善DVT。

但若是患者不适合这类常规治疗,如刚进行了脑动脉手术须卧床,或有肠胃道出血及其他内出血问题,甚至是下肢皮肤已呈紫色危险阶段,或者患者对药物敏感或用上了好几天都看不到效果,就须考虑其他治疗方式如导管导向溶栓疗法或血栓切除术,以手术方式把血栓取出,这样才能及时保住下肢以及性命。

难兄难弟 加重治疗

除了DVT之外,周边动脉阻塞疾病(PAOD)也就是指心脏及脑血管以外的动脉及血管出现阻塞也必须被关注,PAOD可发生在手、颈及肾动脉,不过最常见的是下肢,这与DVT相似,也因此两者常被视为最常见的下肢血管疾病,堪比一对‘难兄难弟’。

而值得一提的是,尽管两者分属静脉及动脉问题,但从门诊病例来看,同时有DVT及PAOD的患者并不少见,更为可悲的是,一旦两者同时出现的话,患者往往最终须面临截肢风险,所以我常劝告患者若发现有静脉阻塞问题即DVT时,一定要尽早治疗,否则一旦PAOD也出现了,最终的结果并不乐观。

60岁以上 每5人1人患PAOD

以大马为例,有10%至15%的男女有不同程度的周边动脉疾病问题,至于60岁以上的男女因血管退化,所以几率更超过20%,也就是每5人中就有至少1人有PAOD问题,而这也带出了筛检的重要性,因为越早发现PAOD,那就能避免不必要的下肢溃疡及截趾或截肢风险。

完整的PAOD筛检除了要检查下肢动脉之外,也必须同时检查颈动脉、主动脉、腹主动脉或是否有腹主动脉瘤等。至于筛检工具除了常见的上下肢血压比值/踝肱血压指数(Ankle Brachial Index,ABI)之外,也包括超音波、电脑断层扫描、多普勒检测仪(doppler signal)、血管造影(angiography)、电脑断层血管造影(CTA)及磁力共振造影(MRA)等,只要能善用这些筛检方式,往往都能避免不必要的伤害如截肢。

间歇性跛行 异于年长脚无力

PAOD在初期阶段没有明显症状,不过一些生活细节是可以察觉到。在门诊所接触PAOD患者,最常见的症状就是间歇性跛行(intermittent claudication),也就是在步行一段时间后感觉小腿紧绷,须坐下休息,之后又能继续走路了。这与一般上了年纪申诉脚无力、退化性关节炎、肌肉痛或神经痛是有很明显的区别。

当一个人出现频密的间歇性跛行时,意味着他的下肢动脉已出现阻塞,假如他持续不理会的话,接下来就会休息不走路也会感觉疼痛(rest pain)、或者下肢冰冷、脚毛脱落、指甲变得很脆及皮肤变薄等,这些都是PAOD一步一步恶化的症状。与DVT皮肤呈紫色不同的是,PAOD的下肢皮肤会因缺血而呈白色。

血糖不受控组织坏死

假如持续不理会的话,患者会出现无法愈合的伤口(non healing ulcers)或者是坏疽(gangrene),若患者的血糖不受控,或者出现细菌感染及伤口处理不当,那从伤口就会出现细胞组织坏死,严重不仅是截肢,甚至会有生命危险。

DVT和PAOD共存的可能性是有的,而且截肢的风险极高,这是因为一边是血流不足(PAOD),另一边则是血流受阻(DVT),而这就会引发血液供应不足难以痊愈,另一边则容易出现潮湿及细菌感染,所以必须先解决DVT,之后再集中火力改善PAOD问题,可是为何要把自己放在如此危险的阶段呢?为何不越早行动避免不必要的伤害呢?而且须注意的是,静脉问题(即DVT)一旦解决后,复发几率相对PAOD较低。

所以最后我必须规劝公众尤其是糖尿病患,一旦发现自己有单侧下肢水肿或疼痛,吃了几天的止痛药或排水药仍无济于事的话,建议最好快点咨询血管外科医生,否则会错失黄金治疗时机。以PAOD为例,它从一开始的间歇性跛行到休息也会痛,最后是细胞组织的坏死,到了那时才抢救的话,就算能保住下肢,也会有很多后遗症如长期性麻痺及神经线坏死等,而这些都是可以避免的,只要及早察觉及求医即可。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2023.09.19

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