仅15%肝癌可手术切除 TACE加酒精药球 微创剿肿瘤

医识力：
还记得被誉为周星驰最佳拍档的香港老牌影星吴孟达吗？他于2021年2月27日因肝癌不幸去世，从2020年底确诊到病发去世仅3个月，着实叫人惋惜不已。在大马，肝癌已是我国第六常见癌症，死亡病例一再飙升。

根据统计，全球有多达70%的肝癌死亡病例发生在亚洲地区。随着医学不断进步，如今医生在治疗肝癌有了更多的“新武器”，其中结合酒精（或乙醇）及载药微球的组合（TAE+DEB-TACE），利用栓塞肿瘤供血的血管，让肿瘤萎缩至可消融，这类精准打击的治疗不啻开启了人类与癌症斗争另一新篇章，也让末期患者在黑暗隧道中看见一道曙光。

“肝脏是人体重要的内脏器官之一，位于人体肋骨下方的右上腹腔处，它除了负责去除毒素、储存肝糖及分泌蛋白质合成，也会产生胆汁从而帮助消化维生素、脂肪及其他营养物质等；可是一旦肝细胞出现异常生长时就会发生肝癌，不仅会影响肝脏功能，亦会破坏健康细胞。

肝癌可分为两种，即起源于肝细胞的肝细胞癌（HCC）以及继发性癌症，即在身体其他部分发生并扩散至肝脏（转移）的癌症，前者最常见；肝癌也是我国常见的癌症之一，倘若迟发现，死亡率相当高。

在谈及癌症治疗前必须先了解癌症治疗的目的，首先必须对病灶进行分期治疗、再来就是阻止病情的发展、缓解不适症状、提高生活素质及延长患者生命。因此，治疗就必须要做到尽可能杀死或根除癌细胞、修复受损的器官、恢复患者的生理功能、减少身体不适，尽可能接近正常的生活素质以及延长寿命。

癌症治疗4大支柱
在现代癌症治疗中，化疗包括标靶治疗、放射治疗、外科手术及介入治疗（interventional）被视为4大支柱；至于何时须用上哪一类治疗须视情况而定，甚至必要时须采取多学科治疗（Multi Disciplinary Treatment，MDT），即多个相关学科的专家共同制定个性化治疗方案。

所谓化疗及放疗是指通过静脉注射化疗或标靶药物，或者是使用高能量电磁进行外部照射，从而达到杀死细胞包括正常及癌细胞，但有其副作用包括患者会出现呕吐、口腔溃疡、脱发、腹泻，甚至出现如其他器官衰竭或出现感染及免疫抑制等。

外科手术则是切除部分肝脏，但复发几率高，且有伤疤及增加并发症风险，同时也会增加患者复原时间，导致失去工作及经济能力等，而且只有10%至15%的肝癌是可以进行手术切除。在大马有65.5%的肝癌患者是属于中晚期阶段，这些无法手术的患者5年存活率低于10%。

介入放射医学（Interventional Radiology，IR）是指无需开放式手术的情况下，医生可通过3D立体图像及4D动态视频把导管及导丝等微型工具，在细小的皮肤切口进行治疗；介入肿瘤医学（Interventional Oncology，IO）是属于前者的次专科；在目前癌症治疗中，介入肿瘤医学被视为癌症管理的一个新趋势，也就是由影像设备引导所进行的一种微创技术。

经动脉治疗分9种

目前IO大致分为局部消融（local ablative therapies），包括射频消融（RFA）、冷冻（cryotherapy）、微波（microwave）、不可逆电穿孔（IRE）及高强度聚集超声波（HIFU），以及经动脉治疗、静脉栓塞及选择性体内放射疗法（Selective Internal Radiotion Therapy，SIRT）等。

经动脉治疗可分为9种，除了曾提及的TACE，尚有经动脉油性化疗栓塞（TOCE）、经动脉酒精栓塞（TAE/TEE）、经动脉放疗栓塞（TARE）、肝动脉灌注化疗治疗（HAIC）、消融性化疗栓塞（ACE）、经动脉温和栓塞（TBE）以及载药微球经动脉化疗栓塞（Drug Eluting Bead TACE，DEB-TACE）等。

治巨型肝癌更具疗效
TACE于上世纪70年代末（1979年）在日本被研发以来，一直被广泛运用在治疗肝癌，而这类治疗方式也被发现有效管理继发性肝癌。

以TOCE为例，它是通过一种油性物质即油性碘（lipiodol）让肝癌细胞吸收，再把毒性药物如阿霉素（doxorubicin）送入细胞中心摧毁肿瘤。至于TAE结合DEB-TACE也被发现可进一步提高疗效，特别是针对巨型HCC时。

TACE 早期小肝癌治疗选项
随着IO的快速发展，如今它已能扮演这几种角色，比如取代手术、作为辅助手术或其他治疗后的选项等。以取代手术为例，在面对小型或中型肝细胞癌（HCC）时，属于IO的经动脉化疗栓塞（Transarterial Chemoembolization，TACE）在众多临床实验中证实在存活结果上与手术相似。

根据2018年与2022年巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期标准，以及2022年亚太原发性肝癌专家会议（Asia Pacific Primary Liver Cancer Expert Meeting，APPLE）的共识和建议，局部消融及TACE被推荐为早期和小型肝癌（3至5公分）的治疗选项。

至于在辅助手术方面，IO可优化管理以及改善临床结果等，简而言之即在一般治疗（如手术、化疗、靶向治疗及免疫治疗）无法改善病情时，IO可为患者提供另一个治疗的机会，即通过TACE及微波消融，也就是透过栓塞阻断血液供给肿瘤，并将化疗药物直接注入肿瘤，从而使肿瘤萎缩及坏死，最后再进行消融。

当然具体的治疗选项因个别患者情况、肿瘤分期及其他因素而有所不同，而随着IO的研究不断向前迈进，它所扮演的角色也在不断演变。
 

用载药微球 栓塞精准更完整

至于传统的经动脉化疗栓塞（cTACE）与载药微球经动脉化疗栓塞（Drug Eluting Bead TACE，DEB-TACE）有哪些区别呢？在理想的TACE治疗方案须具备几个因素，包括化疗药物的肿瘤内最大和持续浓度、具有校准的肿瘤血管阻断、结合停止供血及毒物进入细胞作用，同时化疗药物在全身分布较少即较低全身毒性暴露，相比之下，DEB-TACE比cTACE更符合前面所提及的要求。

研究发现，DEB-TACE对Child-Pugh B型患者、两叶（bilobar）肝癌及复发性患者的疗效明显高于cTACE；以欧洲肝脏研究协会（European Association for the Study of the Liver，EASL）的标准，DEB-TACE的疗效为52%，而cTACE则是35%，因此前者无疑是更胜一筹。

载药所用的微球是经过校准（calibrated）、球形状（spherical）及亲水性（hydrophilic），它是由两种物质所结合，即醋酸乙烯酯（vinyl acetate）及丙烯酸甲酯（methyl acrylate），这也让栓塞可以更完整及有针对性。

正如上述所提及，这类载药微球的针对性在于它是球形，因此具有流向性，再来它的亲水性，可快速吸收溶液包括显影剂（contrast media）、生理盐水或阿霉素等。它的适应性强，在血管腔内压缩，提供与血管内膜更多的表面接触，最后则是它的膨胀性，一旦接触到液体就会扩展至4倍，得以更完整阻断肿瘤的血液及养分供应。

DEB-TACE存活率比传统高

在众多肝癌分期的分类系统中，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期是目前全球最广泛使用针对肝癌预后的标准评估，以及作为选择治疗方式的依据；其中5个分级分别是0、A、B、C和D，且根据肿瘤的大小、数量、血管及淋巴侵犯或肝外转移而定。

Child-Pugh分级是用于区分肝功能，使用5个对肝病临床指标计分，即1到3分，3分为最严重。5项指标的分数相加总和来决定严重程度。5至6分为A级 ，7至9分是B级，10至15分则是C级或最严重的等级。至于ECOG评分则是对患者的体能状态做出分类。

DEB-TACE适用于Child-Pugh A、B级及ECOG<2的肝癌患者，同时肿瘤体积须小于肝脏体积50%、且不超过15公分、多发性（multiple）或单发性（solitary）、主干肝门静脉没阻塞及第IV期肝癌。

根据欧洲放射学期刊（European Radiology）于2021年公布的一项数据，接受DEB-TACE的肝癌患者在经过治疗后，其疗效包括存活率比cTACE更好。

结合TAE 适当病例有望根治
综合众多的研究及数据，cTACE在治疗巨型HCC效果有限，但结合TAE及DEB-TACE除了可提供更好的临床效果之外，也能确保它的持续性，并对已在BCLC B和C阶段的HCC患者病情管理提供更乐观的未来。
而在一些适当选择的病例（properly selective cases）中，通过结合TAE及DEB-TACE，已晋入B1、B3甚至C的患者有望实现根治的目的（curative intent）。
对于癌症第IV期的患者，即不能动手术或只能进行局部治疗，除了免疫治疗，采用合并全身化疗及结合TAE及DEB-TACE，可达到更有效的治疗及提高生存率，因此若问到底TAE及DEB-TACE能否为这类患者带来希望，答案已不言而喻。

新治疗获保险理赔

那到底TAE结合DEB-TACE治疗会有哪些挑战呢？关键就在于对技能的训练，负责医生须知道在何时及何处注射、知道如何决定酒精的浓度（低浓度或高浓度）、知道何时须停止、知道如何检测动脉及静脉分流、知道如何做好准备以及知道如何避免不必要的并发症等。

因此咨询有这方面经验及技能的医生是非常重要，再来就是必须在具备良好影像系统的医疗单位进行治疗，比如混合式血管造影CT（Hybrid Angiography CT）及磁力共振造影等。其中前者是介入肿瘤医学中最新的‘武器’，皆因它可让精准治疗达到更高境界。通过它，医生就如获得血管造影的‘谷歌地图’辅助，在治疗上更得心应手。须注意的是，TAE结合DEB-TACE治疗属于受保项目之一，对患者而言绝对是福音之一。

肺癌乳癌等或可用
至于患者在接受治疗后须注意什么呢？首先须长期定期追踪，同时要定期进行血液检查和扫描，再来是避免肝毒性药物及酒精，而且不能停止抗病毒药物。若是有C型肝炎（hepatitis C）一定要根治。

那除了肝癌之外，TAE结合DEB-TACE治疗还能用于哪些癌症呢？从研究来看，肺癌、乳癌或其他器官的转移性癌症都能派上用场，不过现阶段的治疗仍以严重肝癌尤其是HCC为主。当然假以时日，随着医疗技术不断进步及有更多的研究，包括TACE结合标靶药物、免疫疗法等，必能为更多末期癌症患者带来希望。”

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