生命末期 别再洗肾? 良好医病共识 圆满最后一哩路

医句话:

病人在生命的末期阶段究竟要不要洗肾,并不是医生说了算,而是需要病人家属与医疗团队一起努力,让病人在人生最后一哩路是有尊严,并且有生活品质的治疗。

“法鼓山创办人圣严师父和佛光山创办人星云法师在生命的末期阶段,都是在洗肾中度过,身为一名重症医学科医生怎么看待呢?

其实洗肾是俗称,在医学上叫做血液透析,到底生命末期病人要不要洗肾呢?所谓缓和医疗,就是不洗肾吗?我想这是很多末期病人和家属,甚至一般人的迷思吧!

早在2000年,美国肾脏科学会(ASN)及肾脏医生协会(RPA)已成立了工作小组,特别讨论末期病人的血液透析该怎办?于是他们有为当医生于两难(洗或不洗)情境下,决定何时停止启动洗肾(withold initiating dialysis)和何时撤除(withdrawal)病人正在进行的血液透析治疗作出了临床指引。

从这就可看到,临床医生也常常为了病人特别是生命末期病人,需不需要洗肾陷入两难,是要有团体协会一起共识、一起支持、一起协商,因为洗或不洗,都是生命共同体的伦理道德,所以更需要‘良好医病关系,良好的医病共识’去完成末期病人的生命最后的任务。

也就是说生命在最后关头,已经不是医生或家属一个人,说了就算数了,而是集中家庭和医疗团队的省思,为病人生命的最后找到一个缓和舒适的环境,渡过难关。

在重症安宁医疗有一个名词叫做‘时限尝试’(time limited trial),也就是当病人生命在末期病危的时候,上述提到的‘良好医病关系,良好的医病共识’尚未建立好,而医病之间,往往无法在一时之间达成共识,此时就须先考虑,有时限的短期透析治疗的尝试,在3至6个月的期间内,使病人及家属,不要太慌乱伧促,先了解整个血透析治疗的优缺点后,才再做最后决定。

至于在生命末期,可以决定何时停止启动洗肾,或何时撤除病人正在进行的血液透析治疗呢?医生会考量病人年龄、日常功能状况、病人原本疾病严重状况,例如癌末、有无长期使用呼吸器、长期卧床或器官已经陆续衰竭,或继续目前的血液透析已无法改善生活品质时,医生在经过‘良好医病关系,良好的医病共识’的建议下,可依病人生活品质各异,采取3种治疗方式其中1种:

1)不洗肾(rejected)或终止洗肾(stopped)的内科药物治疗。
2)或仍需要规律洗肾
3)或规律洗肾,但减少洗肾频率(如每周两次或一次)。

 

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黄轩医生(Ooi Hean)
重症医学兼胸腔内科顾问

 

非拒绝就是好 病人或更苦

临床上,发现一般人都以为拒绝化疗或拒绝开刀、拒绝洗肾的决策,就能让病人舒适,但其实随着‘拒绝’决策,如果没有其他有效的治疗控制病情,病人仍然是非常痛苦的。

以停止或拒绝洗肾后的不舒服症状为例,当撤除(withdraw)正在血液透析的治疗或停止(withhold)启动不适合透析的病人,也许仍然会有一些症状。

统计资料显示,最严重的症状包括胸痛、骨头或关节疼痛、性欲障碍、入眠困难及肌肉痉挛。有50%以上的透析病人则被皮肤干痒、倦怠感及疼痛所困扰着。

这些撤除正在血液透析治疗或停止启动不适合透析的病人,在他们等待终止过程,也有很多临床症状问题,仍必须要有效处理,以控制他们的不舒服。

药物治疗改善不适

比如皮肤痒,可积极地控制血清磷和副甲状腺素的浓度,能改善绝大多数透析病人皮肤痒的问题,至于肌肉痉挛则须注意避免过分脱水(例如透析治疗、利尿剂)可以减少痉挛的发生。

至于倦怠感及性欲问题,可使用红细胞生成素(erythropoietin)来治疗贫血,对于改善倦怠感及性欲和增进生活品质有帮助。

以上大部分的症状问题,以内科药物治疗,仍然有效改善病人的不舒服。除了少部分的症状控制困难的病人,除药物也需要其他治疗方式,例如缓和洗肾(palliative dialysis)。

一週一两次 缓和洗肾控症状

什么是缓和洗肾(palliative dialysis)呢?之前提及那些因为停止或拒绝洗肾后,所带来的症状,其实大部分是和尿毒症程度所造成有关的,因此对于少部分的症状控制困难的病人,除药物外,临床医生也可考虑缓和性的透析治疗,例如只有给予一个星期一次或两次的血液透析,可协助这些重症末期病人的症状控制。

重症安宁医疗中不是只用唯一的拒绝来做良好的末期治疗方式,医生也需和病人家属们一起去协助决策,包括不洗肾或终止洗肾、规律洗肾及规律洗肾但减少洗肾频率(如每周两次或一次)。医生会做最好的治疗方式抉择,目的都是会为了末期病人完成生命最好一哩路是有尊严、有品质的生活治疗。

以病人生活品质优先

须记住,生命末期,以病人的生活品质优先:
1)要有重症及缓和医疗团队
2)良好医病关系,医病共识。
3)症状问题,要有效的治疗。
4)洗肾或不洗肾,都是一种治疗选项。

在重症安宁医疗中,对于所有病重末期病人,不会是以拒绝或放弃作为决策,医护人员以专业的共同、共识及共有的生命共融决定,才能有有效性和舒适的治疗方式,让所有生命有圆满的结束,别忘了永远强大的医护团队成员们。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.文:黄轩医生.2023.05.15

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