跟着祖莉切乳除巢抗癌 保宫会否留下“癌种”？

医句话：

BRCA1或2突变通常与家族性和遗传有关。若女性为BRCA突变携带者，日后患上乳癌和卵巢癌的风险较高。

预防性切除手术的重点在于卵巢而非子宫，因为大多数乳癌会受荷尔蒙所刺激。问题在于切除卵巢后，子宫是否有保留的必要？

就医学角度而言，失去卵巢后子宫未能带来多大的益处。由于生产雌激素的“原厂”已消失，女性的月经也会停止。另外，人体是很奥妙的，没人能确定在10年、20年后，保留在体内的子宫会否出现其他问题，例如引起不适或癌症。

“子宫位于骨盆腔中央，连接阴道的开口称为子宫颈，是女性最重要的生殖器官之一，主要功能是孕育生命。平时，子宫内膜每月会剥落，也就是月经。切除子宫，便意味着女性无法继续生育。

接受子宫切除术（hysterectomy）患者可分为两大类，即良性肿瘤或癌症。非癌症原因一般上是由于子宫长瘤，例如肌瘤、肉瘤、卵巢瘤或子宫内膜异位症（endometriosis）。至于常见需要切除子宫的癌症则是子宫颈癌、子宫癌（子宫内膜癌）、卵巢癌或阴道癌。

根据大马1998年的数据，女性接受子宫切除术（hysterectomy）的平均年龄是48岁，最年轻至最年长的范围是19岁至96岁，而45至49岁年龄层的女性占最大比例，大约30%。需要了解的是，我国女性平均停经年龄大约是51岁。

在发达国家如美国、德国和丹麦，妇科手术中实施率最高的是剖腹产，其次便是子宫切除术，每10万人口大约有100至500例。近年来随着科技的进步与新疗法面世，许多疾病能够在保留子宫的情况下进行治疗，因此子宫切除术的实施率呈下降的趋势。

这里不得不提是‘ 零期癌症’或称原位癌（carcinoma in situ）。简单地说，这是局限在原位的癌症，未侵袭血管或淋巴腺等构造，此时可接受手术完全切除，疗效好兼后遗症少，通常也无需后续治疗。由于原位癌‘无声无息’，许多国家包括大马患者在就医时，已演变成晚期癌症。癌症分期越晚，治疗上越具挑战性，患者也会需要额外治疗，例如化疗和放疗。

年纪病种成考量因素

原位癌可以避免切除子宫吗？可以这么说，但也不全然如此。第一考量当然是年纪，若患者年轻且未成家立室，当然就不会轻易决定切除子宫。再者就视疾病类型。

以子宫颈癌的原位癌─宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）为例，只需通过锥形活检将子宫颈切除，治愈率达98%。若病情复发或趋向严重，通常会在术后两三年内发现。一般上，两三年无异常都属于好消息。因此，若是发现了CIN，只要及早医治便不需要切除子宫。

然而，子宫内膜的原位癌无法像CIN仅切除病灶。由于异常细胞存在于子宫内，通常很难避免切除子宫。若患者年轻，也想保留生育力，可尝试口服孕激素类药物或之后放入含有左炔诺孕酮（levonorgestrel）的宫内节育器（子宫环），使子宫内膜变薄，在数月后重新检验。通常初期的子宫膜原位癌可以达到治愈。除此之外，促性腺激素释放激素促效剂（GnRHa）及子宫内膜消融术（endometrial ablation）也可达到令子宫内膜变薄的功效，但前者会导致女性更年期症状而后者会破坏内膜导致难孕。

另外，通常子宫内膜原位癌患者会有脂肪过多的现象，与糖尿病、高血压或高胆固醇一样都是子宫癌的风险因子。由于脂肪细胞本身会分泌雌激素，减重对患者而言可能不易达成。若选择非手术疗法，但又无法减少风险因子，未来子宫原位癌复发或出现癌症的几率还存在，届时可能变得比较棘手。

若已确诊为癌症，无论是子宫颈癌或子宫癌，一般都很难避免切除子宫。如今癌症也有年轻化的趋势，我也曾看见30余岁的子宫癌患者，她们总会面临两难的抉择。若是想要保留子宫，治疗会采用化疗或放疗，但是仍存在风险和副作用。若将癌细胞留在体内，病情很可能从I期扩散至第III或IV期，令治疗变得更具挑战性。

子异症“行为”酷似癌症

子宫内膜异位症是常见需要切除子宫的良性疾病之一。它非常奇怪，因为‘行为举止’酷似癌症，经常侵蚀输尿管、膀胱或大肠，造成严重的沾黏。患者会感觉骨盆疼痛、严重痛经、性交疼痛，甚至排尿或排便出血。虽然并非癌症，但是大约20%至40%有子宫内膜异位症会演变成卵巢癌，至今医学界还未能真正了解个中机制。

药物或注射GnRHa只能缓解子宫内膜异位症的症状。若想一劳永逸地根治，只能考虑切除子宫和卵巢。毕竟荷尔蒙分泌主要来自卵巢，通常完全切除后，患者才能得到真正的解脱。

病灶处神经采微创切除

有一名30余岁的患者由于左大腿疼痛，前后求诊了3名医生，然而电脑断层（CT）或磁力共振造影（MRI）扫描都未发现异常。了解病史后，我怀疑她患有子宫内膜异位症，于是进行微创腹腔镜手术。通过摄像头发现，其盆骨内一切正常，只有个约2公分的子宫内膜异位症，正好压在左大腿神经线上。由于病灶过小，扫描才无法显示。由于她饱受疼痛多年，也没有怀孕计划了，于是选择了子宫和卵巢切除术。由于病灶坐落在神经线上，我们在切除时也特别小心，运用了微创根治性子宫切除术（Laparoscopic Radical Hysterectomy，LRH），以免造成下肢麻痺或瘫痪。术后，她的症状也完全消失。

其他无法避免切除子宫的状况，包括在生产时出现严重血崩，在采取各种方法之后仍无法止血，情非得已之下需要进行紧急手术，即将子宫切除以挽救产妇的性命。这类手术一般上会是子宫次全切除术（Subtotal hysterectomy），即将坐落在宫颈以上的子宫本体切除而已，而会留下宫颈。这是要把切除对母体身心的伤害减至最低，因为毕竟是紧急下的保命手术。

BRCA突变 医吁先下手为强

好莱坞明星安祖莲娜祖莉（Angelina Jolie）因检测出乳癌易感基因（BRCA）突变，进行了双侧乳房切除术后，再切除了卵巢和输卵管。这类预防性手术在我国亦合法，因为这是医学界所承认的‘防癌’做法。

BRCA1或2突变通常与家族性和遗传有关。若女性为BRCA突变携带者，日后患上乳癌和卵巢癌的风险较高。需要注意这种预防性切除手术的重点在于卵巢，而非子宫，因为大多数乳癌会受荷尔蒙所刺激。问题在于切除卵巢后，子宫是否有保留的必要？

就医学角度而言，失去卵巢后子宫未能带来多大的益处。由于生产雌激素的‘原厂’已消失，女性的月经也会停止。另外，人体是很奥妙的，没人能确定在10年、20年后，保留在体内的子宫会否出现其他问题，例如引起不适或癌症。

年轻型乳癌 切巢防复发

预防性手术在大马并不普遍，因为进行基因检测的人不多，通常是当家人或本身患癌才会进行检测。有时则是考虑患者还年轻，像是我有名学妹在30岁就诊断出第III期乳癌。除了治疗乳癌，我们希望减少日后癌症复发风险，将卵巢切除是预防方法之一。

一般上切除双侧卵巢，惯例会将子宫也切除。若想要保留子宫，患者也可与医生商量，通常我们会十分谅解，分析保留与切除的风险和后果，尊重患者的选择。”

子宫切除2问：保留阴道 不影响性生活

问1：在切除子宫后会影响性生活吗？
答：这是许多患者担心却羞于启齿的问题。研究发现，在接受子宫切除术后一两年内，患者的性生活得到改善、次数增加，性交疼痛亦减少。这是因为解决了“病源”，不适或疼痛感都消除了，因此性生活的意愿和品质有所提高。另外，除非患者得到罕见的阴道癌，否则子宫切除术都会保留阴道。即便是位置相当靠近的子宫颈癌，亦会对阴道“有所保留”，因此性生活上没太大影响。阴道的长度大约7至10公分，若是子宫癌扩散到阴道，通常切除3公分就已足够，很少会切除整个阴道。除非不幸地癌症扩散至整个阴道，才会完整切除。这么一来患者便无法进行房事，会非常痛苦。

问2：切除子宫会加速老化吗？
答：仅切除子宫的影响不大，主要与卵巢有关。卵巢是生产雌激素的地方，切除卵巢后女性会直接进入停经状态，脑部退化、心脏病、中风和骨质疏松症风险会上升。因此，她们需要长期开始补充荷尔蒙（激素替代疗法）。

若情况允许，子宫切除术可以保留卵巢。好处是是卵巢依旧可生产雌激素，不需要另外服用荷尔蒙药物。缺点是切除子宫的同时，许多相连接的血管会被阻断，影响卵巢的血供，因此卵巢会提前退化。举例而言，大马女性一般在51岁停经。若患者在40岁时切除子宫，我们会设想卵巢的功能将维持至51岁。然而，卵巢通常会在子宫切除后，提早3至5年退化，因此她的卵巢功能会在约45岁时停止，也就是完全停止生产激素而出现女人停经现象。

总之，身体衰老的影响取决于是否将卵巢切除。若状况许可，医生通常建议保留卵巢，不过还是那句话，没人能预测未来患者会否因为卵巢瘤或其他问题，而需要再次开刀。

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