过半肾病患得心衰 诊断观察醒觉 远离心肾症候群

医句话：
心无肾无法排毒，肾无心无法供血，两者的关系息息相关，当其中一方受损时，另一方也会受损，两者功能同时受损即为心肾症候群（Cardiorenal Syndrome，CRS），及早揪出心肾受损的肇因，方可避免不必要的伤害。

“在人的器官中，心脏与肾脏关系就如难兄难弟般既密切又复杂，首先心脏对肾脏的责任就是提供足够的血液，可是一旦心脏衰弱（简称心衰）出现供血不足时，人体器官机制会先把血液集中在心脏及大脑等重要器官，此时肾脏供血首先会被‘牺牲’，在无法获得足够血液下，肾功能就会大大受影响即肾衰。

肾脏通过尿液把毒素排出体外，一旦无法获得足够血液供应，或者因慢性因素如共病（糖尿病、高血压等）影响，或者是出现急性因素如细菌感染，就会呈现肾衰而无法通过排尿把毒素排出。

当这些毒素不断在身体累积，势必造成心脏功能进一步受影响，因为身体器官要正常运作，必须有一个恰当的环境，否则全身机能包括心脏功能也会持续衰退，形成一个环环相扣的恶性循环。

两者皆造成水肿
此外，肾衰也会造成患者出现水肿或腹肿等问题，这是因为尿量减少，而经口进入的液体会滞留在体内，形成水肿以及血压升高，再来就是心衰也会造成水肿，尤其是心肌炎和冠状动脉阻塞。而共病如高血压及糖尿病不仅是肾衰的肇因，更是心肌炎或动脉阻塞的帮凶。

当水无法排出体外就会形成‘出不敷入’的现象，即水在身体不断累积造成‘淹水’现象，此时心脏就如气球般不断被撑开，造成心肌输血功能受阻，结果心肾功能同时恶化，这就是典型的心肾症候群（Cardiorenal Syndrome，CRS）形成因素。简而言之，当心肾相互出现伤害并开始恶化，不管是因心脏引起，抑或是因肾脏而造成，皆可归类为CRS。
值得注意的是，一些癌症患者亦可能会有CRS，但并非癌症直接影响，而是并发症如肌少症或缺乏营养，抑或是在治疗过程中所使用的药物造成身体负担太重而导致的。

慢性比急性更棘手
心肾症候群可分为两大类，第一种是急性因素造成心与肾功能在短短几天内急速下降，最常见的因素包括感染（细菌或病毒）及败血症（sepsis）等，而这类因素造成若能及时被诊断及对症下药，包括送入加护病房抢救，心肾功能的恢复率是很高的。若是第二种，即慢性因素如共病造成心与肾功能在几个月至几年内下滑并造成生命危险，那就比较棘手及难恢复。

正因如此，及早发现心或肾功能出现改变非常重要。以肾脏科为例，当医生在问诊时发现患者除了肾衰之外，也在验血报告中察觉患者已有心衰的可能，且建议患者须多做一些检验来佐证时，其实患者是有必要尊重医生的专业意见，因为这很大可能可以改变结局。当然，若患者的态度坚决选择视而不见，那医生也无能为力。

那同时有心脏及肾脏伤害的患者几率高吗？身为一名肾脏科医生，我认为它很普遍，但大家无须对此感到过于焦虑。在10名肾病患者中或许有5人已有心脏衰竭的现象，可是因着在肾脏科复诊时因不同情况下被忽略，比如肾脏科医生检验时更多是专注在肾脏方面的问题，而没注意到心脏伤害所表现出的症状，或者是相关的医生缺乏这方面经验等而没有被发现。在心脏科方面，也会有同等的现象，即近半来求诊的心衰患者，亦深受肾病困扰，这足以证明心肾是息息相关的。

再来即使肾脏科医生已察觉到心脏衰竭的症状，想要安排患者进行更多的检验来佐证（正如上述曾提及），或者转介给心脏科医生进行心脏扫描，可是一提及要支付额外费用，很多患者都会拒绝，哪怕是在政府医院，就算医生已安排了检验，但患者考虑到要排期很久或须去另一部门复诊，嫌麻烦就不去了。

同样的情况也发生在心脏科，当一名心脏科医生在诊断时察觉患者可能已有肾衰问题，想要安排患者进行肾脏检验或验尿时，患者会基于上述理由而拒绝，因此要找出心肾症候群，除了医生须更多诊断及观察之外，患者对病情的醒觉意识也很重要。

血检proBNP揪心衰

从过去所接触的心肾症候群病例，慢性肾病（CKD）患者的态度之所以坚决，其中一个原因就是要再去咨询另一专科（心脏内科）进行心脏扫描（echocardiogram）或心电图（ECG）。但随着医疗技术的进步，近年来很多国际心脏学会都鼓励修改诊断指南，把血液检验B型利钠肽原（Pro Brain Natriuretic Peptide，proBNP）纳入心衰的初期诊断。随着技术不断进步，如今更增加了更为精准的N末端（N terminal）B型利钠肽原，后者用来检验心肌功能也更具特异性（specific）。在检验时一旦高风险患者的指数高于125pg/ml，即为不正常，须进行下一步检验，不过亦可能会因不同的化验室结果而有所差异，不可一概而论，仍须以医生的意见为主。

proBNP是近年来诊断心衰的新突破，也是一种很方便且可搭配验血同时进行的检验，据我所知目前在大部分政府或私人医院已有提供这类筛检。而在肾脏科，它的对象是已有心衰症状的CKD患者，通常若患者没有其他特别明显症状，只需一年至两年检验一次已足矣。

查血验尿可知肾功能
至于要诊断心脏衰退患者是否同时有肾功能衰退，心脏科医生除了要注意患者验血报告中的肌酸酐（creatinine）指数之外，也要多留意肾丝球过滤率（eGFR）指数，必要时可多加一项验尿（已检查是否有尿蛋白现象），即可察觉到患者是否同时有心肾功能下滑，然后再按照病情采取对症下药方式来改善。

再次强调，同时有心肾衰的患者并不在少数，但无须对此过于惊慌或产生不必要的杯弓蛇影，只要保持定期复诊，遵循医生指示且注意身体发出的警号，在复诊时详细告知医生即可。

 

难逆转惟可减缓恶化

假如患者的心肾功能都出现下降，是否还能逆转？正如之前所提及，若是急性因素如细菌感染或败血症，甚至是动脉血管阻塞造成心脏功能急速下滑，只要能及时找到根源并给予针对性治疗，心衰获得改善，肾功能也能恢复，逆转几率自然就高。然而，若因慢性因素如共病造成的伤害则不一定能逆转，这是因为长期的伤害已造成器官功能失调，能做的就是减缓或遏止它继续恶化。

针对这类慢性因素造成心肾双衰，任何能减缓衰退的方法都值得采用，除了控制慢性疾病的药物之外，日常的饮食亦不可被忽略，而当中就包括可减缓肾衰的酮酸治疗。

酮酸治疗被视为辅助性治疗，所谓辅助性治疗指的就是从生活层面进行干预，当一个人的肾功能仅剩下30%，距离10%必须洗肾阶段已很接近，此时就必须要避免肾脏无谓的负担，尤其是摄取过量的蛋白质。

在一个人日常饮食中的蛋白质，如肉类或鱼等含有氮（nitrogen），而当他摄取超过身体所需的蛋白质后，蛋白质并不会转化为肌肉，而是在代谢后把氮经肾脏转换成尿素，最后通过尿液排出体外，因此对CKD患者而言，要减轻肾脏负担，首先就是不摄取过量蛋白质或者减少所需分量。

酮酸介入减肾负担
但减少摄取蛋白质却有缺乏营养的风险，因此酮酸的介入则可确保患者在摄取到足够的营养的同时也不会增加肾脏负担，这是因为酮酸是不含氮的蛋白质，属于一种氨基酸或优良蛋白质，它能减少尿素生成及补充身体所需蛋白质，从而让患者健康地迈入低蛋白饮食目标。

至于要如何选择低蛋白饮食及搭配酮酸时，我会鼓励先咨询医生或饮食治疗师（dietitian），包括如何与正常饮食搭配，从而把疗效达到最好及坚持更久。

在所接触的心肾症候群的患者，当患者的肾衰恶化速度被减缓了，也意味心脏功能可获得改善，因为正如我一开始所提及，心与肾这对难兄难弟是相互影响，只要肾可正常排尿及排毒，减少了水肿及尿毒的几率，那心脏功能也能恢复正常。

至于心肾症候群的治疗主要目标是避免心衰及肾衰恶化，但治疗方式则因人而异，比如先有心衰再有肾衰就必须先解决心衰问题，反之肾衰亦如此，简而言之就是概念一样，但路径不同。

从心衰到肾衰或好结局

之前曾有一位心肾症候群的男性患者，他向来有高血压，却没注意也没吃药，在行管令（MCO）期间独自一人居住在马六甲，结果有一天心脏病发紧急送院抢救。

当时他的情况并不理想，除了身体水肿、体弱、脚溃疡以及细菌感染之外，心脏功能衰退即射血分数（ejection fraction）低至30以下，eGFR指数更一度低于40%以下。

庆幸经过半年以上的治疗后，在心脏及肾脏两方面给予药物及酮酸治疗后，他不仅心脏功能获得改善，eGFR指数也恢复至60%至70%左右。

要有耐性别抄捷径
须注意的是，一般上先有心衰再到肾衰的患者，若能及时改善心衰问题，很大可能可逆转肾衰问题，反之若是已有肾衰再到心衰的话，通常已经是很严重的阶段，换言之肾功能已很差甚至很大可能须洗肾了，因此从心衰到肾衰的结局可能有好的结局（happy ending），即心与肾功能都能恢复，但若是肾衰到心衰的话，很多时候也仅能是一半的好结局，那就是心衰可改善，但肾衰很大可能须洗肾。

最后我的忠告是，不管有心衰或肾衰的患者，必须要多照顾及注意自身健康状况，并且定期复诊，同时也要对治疗有耐性，切记不要因对治疗失去耐性而选择一些耸人耳目的‘旁门左道’，想抄捷径来改善病情，结果弄巧反措而为自己带来不必要的伤害。”

温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。