结石要限钙限尿酸? 未必!认清类型才治疗

医句话:

当三高(高血压、高血糖及高血脂)等慢性疾病已成为现代人的健康伤害之际,高尿酸或高尿酸血症(hyperuricemia)也悄悄成为“第四高”,并且也是心血管疾病及肾脏问题等元凶之一。如果说三高等慢性疾病的治疗是药物及生活作息的管理,那高尿酸须注意的就是6字诀,即“多喝水、管住嘴”,尤其是多喝水,当一个人掌握好正确喝水之道,再搭配所需的药物及其他管理,远离高尿酸绝非不可能的任务。

“尿酸是肾结石最大的成分,也就是尿酸结石(uric acid stone),其余的形成成分有钙质(calcium)、镁(magnesium)、水磷镁铵(struvite)或胱氨酸(cystine)等,须注意的是结石成分可以是纯尿酸形成,也可以是钙、镁或其他成分所组成,而且每一次的结石都不一样。

尿酸积肾成石

当尿酸不断累积在肾脏处就会成为类似结晶体的结石,通过化验时可以发现可以是纯尿酸的结晶体,亦可能是与其他杂质掺杂在一起,形成浑浊的结晶体。在一般情况下,给予安乐普利诺(allopurinol)、秋水仙碱(colchicine)以及尿液硷化剂(urinary alkalinizer)是可达到溶解因尿酸而形成的结石,并把它排出体外。

另一种常见的结晶体中是钙结石,通常以草酸钙(calcium oxalate)形式存在,它除了从肝脏所制之外,一些蔬菜水果、坚果等也含有很高的草酸钙。此外摄取过多的维生素D、曾进行肠道手术以及身体出现代谢紊乱都会加剧草酸钙的浓度。在治疗药物方面,噻嗪类利尿剂(thiazide diuretic)或含磷酸盐的制剂可能有效。

值得关注的是,草酸钙也会以磷酸钙(calcium phosphate)出现,尤其是在一些代谢性疾病如肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis),或者一些治疗偏头痛或癫痫药物中。在大马肾结石病例最常见的,分别是尿酸、钙质及感染性结石,至于胱氨酸及水磷镁铵结石较少见。前者相当罕见,主要是源自一种遗传疾病胱氨酸尿症(cystinuria),患者因疾病而导致肝脏排泄过多的特定氨基酸而形成,医生会视患者的情况来决定是否给予青霉胺(penicillamine)。这是一种口服合成物,有助于减少结晶体,其他如布西拉明(bucillamine)、硫普罗宁(tiopronin)以及卡托普利(captopril)也有一些帮助。

至于后者,则是尿道细菌发炎而形成,因此除了可通过多喝水及多排尿来防止尿道发炎,也可在医生指示下使用一个疗程的抗生素,有望获得改善。

长期尿道感染增风险

若一个人长期有尿道细菌感染发炎,势必加剧他出现结石的风险,因此要在日常生活中做到预防之道,我会给出以下5大要点:

  1. 必须多喝水
  2. 通过一些综合维生素来提高本身的免疫力
  3. 多喝蔓越莓(cranberry)可预防尿道出现细菌感染
  4. 服用尿液硷化剂可达到‘洗刷’尿道的效果
  5. 可长期及低剂量的服用抗生素,即四分之一的剂量。

CT扫描 诊断黄金标准

针对尿酸的检验可分为几种,包括血液及尿液检验,主要是对血液或尿液中的钙或尿酸指数来进行评估肾脏的功能,甚至包括尿液的酸硷值,从而排除尿道感染危险等。

在诊断方面有多种方法,超声波(ultrasound)因没有辐射及侵入性,所以是很不错的诊断方式,不过它有局限性,那就是它只能看到膀胱或肾脏等器官的影像,看不到诸如输尿管或其他狭窄的部位,假如结石是藏在输尿管或狭窄部位,超声波检测就会错失及时发现的机会。

至于X光的局限就是它无法辨识出纯尿酸形成的结石,这是因为在X光显影下无法看到尿酸结石,这也解释了为何一名已有尿酸结石的患者,在X光检验中是看不出有异常,以致很多时候患者会感到很困惑。

所以目前的医疗技术,使用电脑断层扫描(CT Scan)来检验是否有结石,才是黄金标准(gold standard)。

 

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罗华伦医生(Warren Lo Hwa Loon)
泌尿外科顾问



1天8杯水稀尿防石

那在日常生活作息中普罗大众须注意什么呢?首先是每天的喝水量必须足够(2至3公升的水),这可以确保尿液获得稀释及防止结石的形成,维持一天6至8杯水很合理,建议最少早上3杯、下午2杯以及晚上1杯水。

可是一天只喝区区6杯至8杯水是否足够呢?其实无须对此过虑,因为一个人除了正常喝水之外,在他日常的饮食中如蔬菜、水果以及汤等都能摄取到水分,而这些水分都能‘补’回身体所需。

足够的饮水量是‘对付’藏在体内深处尤其是肾脏内部结石的好方法,皆因这类结石不仅藏得深,并且可维持很长时间不发作,想要及早发现它并不容易。假如这个结石是由纯尿酸形成,足够的饮水量搭配上尿液硷化剂就很有效了。

尿液硷化剂配药排石

当纯尿酸的结石小如沙粒时,仅喝水已有效把它排出体外,但若是已有一定大小的结石则必须搭配尿液硷化剂及药物。在这之前我曾有一个病例,当时患者的尿酸结石已很大,在用上尿液硷化剂及安乐普利诺(allopurinol)后起到把结石溶解,并把它排出体外的效果。

不过须注意的是,这是针对纯尿酸形成的结石(大小都可以),假如结石的成分包括了其他如钙质、镁、水磷镁铵或胱氨酸的话,那就须用上其他的治疗方法,而且须注意的是,结石的成分往往很复杂,每一次的结石化验结果都不一样,因此我并不建议患者自行服药,须与医生洽谈为宜。

无关饮食 小心补钙片

在饮食方面,假如患者的结石有草酸钙成分,可在医生或饮食治疗师建议下减少诸如菠菜、羊角豆、坚果、茶、黑胡椒等富含草酸盐的食物,而一般患者可选择低盐及低动物蛋白的饮食。

在钙质补充方面,研究发现高钙饮食并不会加剧结石的形成,反之低钙却会造成一些人出现结石的病例,换言之,食物中的钙质是不会造成影响。

但在一些研究却发现,若是服用额外的钙质补充剂,或可能增加结石风险,因此在服用前需咨询医生或药剂师。

需注意的是,某些药物如治疗爱滋病、高血压的药物,或者是某些抗生素的成分已证明会造成肾结石,因此患者受促须与主治医生洽谈服药细节,比如剂量多少,或者是否需要换药等。

<2公分採体外冲击波

那手术治疗肾结石有哪些方式呢?截至目前共有3种,分别是体外冲击波碎石术(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL)、经皮肾镜碎石术(Percutaneous Nephroscopic Lithotripsy,PCNL)以及逆行性肾脏内视镜手术(Retrograde Intrarenal Surgery,RIRS)。ESWL是利用椭圆形聚焦原理,将震波源发射出的能力集中到结石上来达到碎石效果,同时也不伤害身体其他组织,它是目前治疗肾结石最常见的方式,原因是它方便有效,而且无须住院,但最好是2公分以下的结石,太大的结石有可能会卡在输尿管。

通过ESWL被打碎的结石并非立即消失,而是在往后数日至数周内,陆续随着排尿排出体外,因此患者必须多喝开水,以利结石排出。另外患者可能会出现血尿、轻微疼痛、恶心、呕吐或轻微发烧,因此医生会视情况而开药。

至于PCNL是在已接受麻醉的患者腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道(小于1公分的微创切口),通过这个通道把肾镜导入肾脏,利用激光或超声等碎石工具,把结石击碎取出,不过由于肾脏是造血器官之一,因此有可能会在进行时造成出血,医生须小心谨慎处理。

RIRS逆行内视镜取石

RIRS是通过内视镜可直接看到结石,并将结石取出或击碎,并且通过内视镜检查泌尿系统的变化,并加以处理。做法是将直径只有0.2至0.3公分的硬式细长输尿管镜,从尿道导入膀胱、输尿管和肾脏,透过放大镜检查结石范围,包括是否有癌变,之后配合碎石仪器,如激光或超声波即可将结石击碎,或是直接取出结石分析它的成分。它的好处是没有伤口,对身体的损伤极少,患者可在短时间内痊愈。

须注意的是,因高尿酸所引发的高尿酸血症是一个棘手健康问题,因为它与心血管疾病、慢性肾病、糖尿病以及不同代谢症候群,甚至急性痛风是息息相关,唯有及时认清它的危害并及早治疗,才能避免衍生至手术阶段。

控制尿酸指数可以改变不一样的结局,而要做到控制尿酸,除了饮食的调整之外,针对性的药物治疗亦是预防出现结石危害的重要方式,患者须与医生更多配合找出解决之道,避免沦为下一个高尿酸的受害者。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2022.08.11

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