吃多药 仍然降不下来 “烧”一下 高血压不再顽固

医句话:

肾动脉去交感神经术(RDN)是一项微创导管治疗,通过释放能量降低肾交感神经活性,而达到降低血压的效果。RDN并非高血压的一线治疗方法。医生需确保患者尝试了所有药物,经过一系列检查以排除继发性因素或白袍高血压等,确认为难治型高血压,才考虑进行RDN。

“根据2019年国家健康和病发率调查报告,每10名大马人就有3人患高血压。或许是因为不曾接受健康检查,这640万人中有半数对于身患高血压不知情。更令人担心的是,确诊高血压并接受治疗的人中,只有90%正在服药,血压值受控的仅45%。

为何这些患者的血压控制不佳?原因很多,其中之一是他们可能没有服用足够的药物。研究发现,大多数高血压患者无法单凭一种药物将血压控制好。事实上,他们通常需要使用2或3种,甚至更多的药物才能将血压控制在理想值。

有时,血压控制不佳是因为用药‘错误’。这里所指的‘用错药’应该这么解释:不同的降压药对不同的人有不同的成效。这一款药物在你身上的效果不佳,但是可能在其他人身上却又不错。因此,你可能服用的是不适合自己的‘错误’药物。

不守医嘱为主因

然而,血压控制不良最主要的原因,是患者未遵照医嘱服药。这又有数个缘故,包括服用方法不符合他们生活方式,譬如忙于工作而忘了服药;有时则是因为药物所致的副作用,患者无法耐受而被迫中断。

我们也不可能忽略有一小部分的患者,尽管已尝试了所有类型的降血压药,并且遵照医嘱、正确服药,但是血压值仍处于偏高的状态。这是因为他们的身体对该药物有阻抗性(resistance),因此药物无法发挥作用,降低血压。这就带出了一个问题:除了服药,还有其他控制血压的方法吗?

已知人体有两颗肾脏,肾动脉是负责运输血液至肾脏的血管,而动脉的表面复盖着称之为交感神经( sympathetic nerve)的‘网’。医学界发现,这些交感神经运作异常将造成血压上升,并且与导致高血压有关。

如今,临床上能够通过一根小导管,经股动脉进入肾动脉,通过释放能量(例如灼烧)以阻断血管壁上的交感神经的功能,达到降低血压的效果。这一项程序称肾动脉去交感神经术(Renal Denervation,RDN)或肾动脉交感神经阻断术。

一次性介入治疗 半年可见效

RDN的理论听起来很理想,那实际效果如何?

在临床试验SYMPLICITY HTN-3中,高血压患者被分为两组,一组接受了RDN治疗,而一组接受了某种医疗程序,但并非RDN,因此依靠的是药物治疗。这样一来,所有患者都不知晓自己属于试验组或对照组。

6个月后,对照组的血压平均降低了11.7mmHg。由此可见,若身患高血压,定时服药是重要且有效的。另一边,接受RDN的试验组血压平均降低14.1mmHg,效果亦十分显着。

既然RDN与药物对于降低血压的效果差不多,差异又体现在哪里?要知道RDN是一次性的介入治疗,在半年之后就可以降低血压,甚至高达14.1mmHg;若想要降血压药达到与之相似的效果,患者必须每日服用药物,并维持长达6个月。

此外,RDN的益处与疗效也在使用较新型设备的研究中得到进一步的支持,例如临床试验SPYRAL HTN-ON MED显示,无论是使用24小时动态血压监测或诊间血压监测中,接受RDN治疗的患者都有明显的血压下降。

_
王仲谦医生(Ong Tiong Kiam)
砂拉越心脏中心主任
心脏内科高级顾问
MyRDN联合主席

专家小组制定共识声明

根据大马第五版高血压管理的临床实践指南(CPG)的建议,在诊断患者为顽固性高血压(resistant hypertension)之前,需确保患者遵照医嘱服药、排除继发性高血压,以及给予足够种类的药物进行治疗,即至少3种以上(含利尿剂)。若患者的血压在尝试了前述方法后仍偏高,CPG建议将转诊仪器介入治疗(device based therapy),而这其实就是RDN。

遗憾的是,CPG中未有明确的指南或建议,以鉴定哪些患者适合接受RDN。为了填补这个缺口,一群专家决定成立工作小组,以制定RDN治疗动脉高血压的共识声明,当中包括来自政府医院、大学医药中心和私人界的家庭医学科、肾脏内科、心脏内科和临床药理学家等专家。

经过1年的努力,完整的论文已经发表在高血压研究医学期刊(Hypertension Research Journal)的网站。当中,我们尝试为大马医生提供建议指南,以识别和筛选适合RND治疗的患者;同时也阐述了RDN背后的科学理论,供大众了解。

需要注意的是,RDN并不作为高血压的一线治疗方法。我们得确保患者经过了一系列的检查和治疗,排除继发性因素或白袍高血压等,确诊为难治型高血压,才考虑是否进行RDN。

神经过度活跃者受益最大

适合RDN治疗的患者可简单总结为4大类:

第一、尽管服用了可以耐受的最大数量的药物,血压却仍然偏高的患者。所谓的耐受不仅是针对副作用,还包括是否适合患者的生活或工作方式。

第二、高血压往往并非单独出现,许多患者合并有糖尿病、心脏病、肾病等,因此他们同时需服用其他疾病的药物。若血压仍然控制不佳,与其增加药物数量,不如考虑RDN为治疗选择,还可降低‘服药负担’,同时也避免多种用药引起的错误风险。

第三、长期的高血压可引起器官损伤或并发症,患者可能会因为血压控制不良或高血压急症(hypertensive emergency)引起肺水肿等而反复入院。我们认为RDN也应提供给这些患者,因为对他们而言,控制好血压尤其重要,因为下一个出现的并发症,分分钟就是‘最后一个’。

第四、有一小部分的患者,例如肾交感神经系统过于活跃所致的高血压,虽然通过药物就能控制好血压,但是他们对于RDN治疗会有特别好的反应。若接受治疗,他们的血压会有戏剧性的变化,能够大大减少需要服药的数量,甚至停药。当然,这属于少数,却是受益最大的一群。”

肾动脉去交感神经术4问:阻断越多 效果越好

问1:许多关于RDN的临床试验都是国外数据,究竟它对于本地患者的疗效如何?
答:其实砂拉越心脏中心也做了为期1年,有关RDN治疗顽固型高血压的安全性和有效性的观察研究,即了解大马患者在接受RDN术后1年的状况。研究结果已在今年的马来西亚国家心脏协会(NHAM)大会上发布。我们发现,RDN对于大马患者的疗效非常显着,收缩压平均降低了17mmHg。因此,大家可以放心,这项治疗也适用于国人。

问2:肾动脉上交感神经“密密麻麻”,医生如何知晓烧灼哪一条?
答:其实我们不会挑选,而是会尝试将所有肾动脉交感神经烧灼或阻断,同时确保不会造成其他伤害。研究显示,阻断越多的肾动脉交感神经,效果会越好。此外,双侧肾脏都需进行RDN。

问3:RDN的成功率高吗?
答:这个问题实在是太常见了,坦白说也是非常难回答的。首先,这取决于我们如何定义成功─是收缩压(systolic blood pressure)下降5mmHg为成功,还是10mmHg才算呢?不同研究的定义也不一。当然,如果自我设定更严格的标准,那么就会更难实现。

其次是选择患者的标准。如果让所有高血压患者,无论病情轻重都采用RDN治疗,当然会有更高的失败率。筛选患者时严格,真的是需要RDN来降低血压的,成功率才会高一些。

另外,我们也发现若患者一开始的血压非常高的话,术后就会跌得越多。试想像现在做个试验,患者们的血压平均170mmHg,而我将RDN的成功定义为下降5mmHg,可想而知计算出的成功率会非常高。

倘若试验采用的患者血压平均为150mmHg(一般高血压定义为140mmHg以上),那么期望术后跌5或10mmHg的难度会比较大,这个试验的成功率就比前一个低了。

无论如何,RDN并非是百分百成功治疗方法,但是血压未下降或不达标准的患者,也不归为失败,而是无反应者(non-responder)。在不同研究中的无反应者的巴仙率介于10%至20%。

不过,大众也不必担心,因为这项治疗是安全的。就算患者在RDN后没有太大反应,也不会造成任何伤害,基本上就是回到以药物控制为主的治疗方法。其实,就算是降血压药物,在不同患者身上效果也不同,所以不能怪罪于RDN。

问4:哪些医院或医生可实施RDN呢?
答:目前已有越来越多的医院在进行RDN治疗。一般心脏中心都有能力、专家和技术来进行RDN。其实RDN算是一项简单的介入程序,基本上主要的大医院都有能力提供这项服务,例如马大医药中心、国家心脏中心(IJN)、砂拉越心脏中心、沙登医院和私人医院等。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力特约 .笔录:杨倩妮.2022.07.05

评论




医识力

以「服务、实用、互动」为目标,同时提供五大服务范围:(一)提供医学须知; (二)提供医院、科系指南(; 三) 指导养生、防病、治疗的选择参考; (四)透过医疗讲座与读者面对面交流; (五)回答读者的医疗/用药等问题。



Baidu
map