Esketamine鼻喷剂联用抗忧郁剂 治重度忧郁症 速解轻生念头

医句话：

研究显示，约三分之一患者对抗忧郁剂治疗反应不佳，且传统的抗忧郁剂需要至少4至6周的时间才能发挥出全部效果。对于有着急性轻生念头的患者，esketamine鼻喷剂的优势在于能够快速消除轻生念头。一般上用药两周后（一周内2至3次用药），患者的情绪就会出现明显改善。

“忧郁是一种情绪低落和厌恶活动 （aversion to activity）的状态，可以影响一个人的思想、行为、动力、感觉和幸福感。忧郁症可能以持续感到悲伤或绝望、难以思考或专注、食欲和睡眠时间显着增加或减少为特征，有时甚至有自杀念头。要被诊断患有忧郁症，症状必须存在至少两周。

根据世界卫生组织（WHO）2021年的数据，全球约3.8%的人口，即约2亿8000万人受忧郁症影响。在最坏的情况下，忧郁症会导致自杀，每年有超过70万人死于自杀，这也是15至29岁人群的第四大死因。

2019年国家健康病发率调查（NHMS）指出，心理健康问题从1996年的10.7% ，上升至2015年的29.2%。相较2011年报告中，忧郁症盛行率为1.8%，而2019年结果显示大马18岁及以上成人忧郁症患病率上升至2.3%，意即大约50万国民。

一般上，轻度忧郁症只需心理治疗或辅导就足够，而中度或重度忧郁症可能需要加上药物治疗以取得理想疗效。临床上有超过30种抗忧郁剂可供选择，主要是作用在单胺类（monoamine ）神经系统，例如提升血清素、正肾上腺素、多巴胺等神经传导物质的活性以减除忧郁的症状。

难治型重度忧郁症成重点

然而，美国国家卫生研究院（NIH）于2001年进行为期6年的大规模忧郁症治疗追踪研究STAR*D表明，只有37%的患者在第一阶段的药物治疗满3个月时达到症状缓解（remission）。未在首阶段达到症状缓解的受试者，STAR*D研究也提供了第二、第三和第四阶段的治疗，包括转换药物、药物合并治疗和认知心理疗法。结果发现在每一阶段的治疗中，却仅有大约三分之一患者达到缓解效果。整体而言，在经历4个阶段的治疗之后，大约只有67%达到症状缓解的效果。

剩下的三分之一患者该怎么办？这正是医学界一直努力的方向。虽然可用的抗忧郁剂对许多患者有效，但是要达到起效时间需要4至6周，因此我们希望有更快起效的药物。我们也需要副作用更少如性功能障碍、增重等，可改善患者耐受性的药物。除了单胺类神经系统以外的新药理机制，以及针对特定患者亚群的药物也是研究重点。

今天所提的特定亚群，便是难治型重度忧郁症（Treatment-Resistant major Depressive disorder，TRD），以及有急性自杀念头的忧郁症患者。所谓TRD，即对至少2项抗忧郁剂反应不佳的患者。

去年上市大马

在2019年，美国食品及药物管理局（FDA）批准了esketamine鼻喷剂和口服抗忧郁剂联合用于TRD；2020年则批准esketamine鼻喷剂联合抗忧郁剂用于治疗有着急性自杀念头或行为的重度忧郁症患者，以减少他们的忧郁症状。2021年esketamine联合抗忧郁剂的疗法于大马获批，这也是第一款可以快速消除轻生念头的药物，并且有着与众不同的作用机制。

Esketamine是氯胺酮（ketamine，一种麻醉药，而被滥用的毒品俗称‘K他命’）的S镜像异构体（S-enantiomer），是一种非选择性的麸氨酸受体拮抗剂（N-Methyl-D-aspartate receptor Antagonist，NMDA）。

刺激释放麸氨酸

Esketamine在抗忧郁中的确切机制尚不清楚，但它与传统抗忧郁剂物不同，不涉及提高血清素、多巴胺或去甲肾上腺素等神经递质的浓度。一般理论是指它优先阻断抑制性γ-氨基丁酸（GABA，一种抗焦虑神经物质）上的NMDA受体，刺激大脑皮层和缘脑系统释放麸氨酸。麸氨酸在学习、记忆、认知和情绪等大脑功能方面起着核心作用。

Esketamine的效果获得至少7项第III期临床试验的数据支持。例如在评估esketamine合并口服抗忧郁剂对TRD患者的有效性、安全性和耐受性TRANSFORM-2的试验中，根据忧郁量表MADRS，结果显示治疗组的疗效显着优于仅接受安慰剂和抗忧郁剂的对照组。

未授权用于18岁以下

目前而言，esketamine需要与口服抗忧郁药，如选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）或去甲肾上腺素再吸收抑制剂（SNRI）联用。需要注意的是，由于没有18岁以下患者的数据，因此它未被授权用于儿科用途。

Esketamine的疗程可分为诱导期（induction phase）及维持期，起初需要每周给药2次，之后再逐渐减少次数，而患者必须前来诊所治疗，不能将鼻喷剂带回家中使用。在治疗4周后，医生会评估是否进入维持期或停止治疗。

常见副作用：知觉解离 恶心眩晕

通常esketamine的副作用会在40分钟后到达高峰，之后在1个半小时内缓解。根据TRANSFORM 2的数据，接受了esketamine合并抗忧郁剂的常见副作用包括知觉解离（dissociation）、恶心和眩晕，占26.1%的患者。其他则有味觉障碍（dysgeusia）、头晕、头疼、嗜睡和视力模煳等。

简单而言，知觉解离出现时会有个人意识、认同或是行为短暂性的改变。不过，此副作用也会在给药后1个半小时缓解，并且重复给药之后会有减弱的现象。试验中也没有观察到精神病症状，也没出现精神病的不良事件。

用药前后须量血压

此外，患者在使用esketamine会出现短暂的血压升高现象，大部分也在40分钟后达到高峰，在1个半小时内回到原本的血压。因此，医生在给药前后都需要测量患者的血压，确认是低于140/90毫米汞柱。

患有心脑血管疾病或存在危险因素的患者，应谨慎使用esketamine。其他禁忌症包括过敏、患有动脉瘤性血管疾病、动静脉畸形、有脑出血病史，以及近期（6周内）出现重大心血管事件，例如心肌梗塞或脑血管意外。

用药前禁食2小时

疗程开始之前，我会告诉患者一些注意事项，包括事前2小时禁食与30分钟前不要饮水。更重要的是，用药前后24小时内不应饮酒。

起初，患者需要每周到诊所来2次，一次需要逗留约2小时。他们可以戴耳机聆听自己喜欢的音乐。结束后他们不能自行开车回家，我会建议在首2次疗程时不要搭计程车，而是由信任之人接送。患者在疗程后可能感到疲惫，当天需要在家休息。

大学生沉迷游戏防自杀

在此分享我其中一名个案。他是一名25岁的大学生，由于出现持续的情绪低落、自我怀疑和内疚感、缺乏动力、感到无用和绝望等症状前来求医。

经了解，他的压力来源是学习以及自身较为悲观内向的性格。他会觉得自己是全家人的负担，不仅想放弃学业，更有强烈的轻生念头。每日他只能将自己关在房里，沉迷于游戏以分散这些消极想法。

在那之前他已经在服用抗忧郁剂，也尝试更换药物，效果不大。我当时建议他住院治疗，但是他与父亲对住院的意愿不高，要求了替代方案，因此我就建议使用esketamine鼻喷剂治疗。

在讨论了esketamine剂量、疗程、副作用和费用之后，患者和父亲都同意尝试。首次治疗他未出现任何疗效，血压值正常，无知觉解离或晕眩等副作用。

用新药后进展良好

两天之后回诊时，我看见了他颈项上的伤口，他也承认自己的忧郁症在周末时忽然恶化，试图用刀来结束自己的生命。在继续疗程后，他感觉好了许多，轻生念头也消失，并且没有知觉解离或晕眩等副作用。

他本身是一个用药依从性很高的患者，家人也非常支持他。在那之后也定时每两周回诊，我们根据情况调整剂量，而他的状况进展非常好。他继续修读法律系，能够享受观赏羽球赛事，还去看了新上映的电影。

总而言之，忧郁症是可以被治疗的，最重要的是勇于踏出求助的第一步。未经治疗或仅部分治疗的忧郁症，可造成无助感和绝望感，尤其在疫情期间，我们也看见许多忧郁症病例的增加。因此，希望受情绪疾病所困扰的人，尽早寻求帮助，以便得到适当的治疗。”

忧郁症2问：新药1支千元以下

问1：忧郁症、临床忧郁症和重度（major）忧郁症是一样的吗？
答：忧郁症是一个统称，类型有重度忧郁、产后忧郁、持续性忧郁症（dysthymia）和季节性情感障碍（SAD）。临床忧郁症和重度忧郁症指的是同一种情绪病，区别只是在于进行学术研究或医生诊断时的专有名称。有些人只是暂时有忧郁情绪，但没有其他忧郁症的症状或严重性，而不会被诊断为临床忧郁症。

问2：抗忧郁剂的价格会很高吗？
答：一般抗忧郁剂介于每月150至200令吉；一支esketamine鼻喷剂价格大约是800至1000令吉之间。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。