定期注射VEGF抑制剂 助“干化”抗湿性AMD 95%维持视力不变

医句话：

抗VEGF疗法是湿性AMD的黄金治疗标准，可减少异常血管和内皮细胞的生长，帮助视网膜中的液体“变干”。此疗法可帮助患者维持视力，如果及早发现和治疗，在许多情况下甚至可以改善视力。重要的是，患者需要配合治疗方案，定期接受注射，否则可能导致“前功尽弃”，无法带来益处。

“老年性黄斑部病变（Age-related Macular Degeneration，AMD）可分为干性和湿性两种，而湿性AMD是北美、欧洲、澳洲和亚洲65岁以上人群严重视力受损和失明的主因，影响全球约2000万人。

在1980年以前，湿性AMD没有可用的治疗方法，患者的视力会随着病情进展而下降，因此医学上的帮助倾向于辅导和为失明到来做准备。

我们知道湿性AMD的病因是由于视网膜下有异常的血管增生，它们脆弱且容易发生渗漏，导致黄斑部积液，因而造成损害。在1980年代初期，热激光（thermal laser）被用于治疗湿性AMD，原理是利用激光产生的热能，直接对异常新生血管进行灼烧摧毁。惟热激光也会灼烧病灶四周的正常视网膜组织，令患者失去相对应视野的视力。因此这种治疗方法并未达到挽救视力的最终目的，然而这是当时仅有的选择了。

到了2000年代初期，激光治疗演变成俗称‘冷激光’的光动力疗法（Photodynamic Therapy）。方法是经由静脉注射药物，利用特定波长的光线照射病灶，通过光化反应使血管萎缩。此疗法对视网膜周围组织较无伤害，在当时也为许多患者带来希望。

靶向异常血管 无损周边组织

然而，光动力疗法仅能维持或减缓疾病的恶化，避免更严重的视力损失，依旧无法帮助患者重获视力。这样的治疗状况在抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）出现后，有了重大的突破。

抗VEGF疗法自2005年起成了湿性AMD患者的另一个选择。在湿性AMD的病理中，视网膜下的异常新生血管被发现与血管内皮生长因子（VEGF）过量有关。 因此，抗VEGF能够通过阻断其作用，抑制新生血管生长，减少血管壁渗漏和出血，展现了很好的疗效。

在眼内注射抗VEGF可直接针对异常的新生血管，较不像激光或光动力疗法可能伤害周边正常组织。除了控制病情，维持视力，部分患者甚至有视力改善的机会。虽然抗VEGF疗法能够针对‘病根’并加以解决，却不能治愈湿性AMD，因此治疗的长期目标是抑制疾病与减轻治疗负担。

针头比发丝还细

许多人听闻需要眼睛注射药物，就会联想到各种恐怖电影画面而感到害怕。其实不需要觉得不安，抗VEGF疗法非常简单、安全和迅速，用于注射的针头比发丝还细，也不太算得上是侵入性程序，因为不会有任何的切口。

治疗时，患者将被要求躺下，然后给予局部麻醉让眼睛处麻木无感。接着复盖并清洁眼睛，将抗VEGF药物注射至眼球玻璃体内（intravitreal）。整个过程少于2分钟，事实上准备时间占多数，注射步骤少于5秒即完成。

当然，所有的医疗程序都存在风险，不过抗VEGF疗法导致并发症的风险很低，最主要的担忧也只是感染风险，几率约千分之一。

打几剂后“见好就收”后果可大可小

抗VEGF疗法是一个长期的治疗，包括了初始期和维持期。治疗的关键是抑制疾病，好让患者尽可能恢复最佳视力水平，此为初始期；之后，患者需要继续接受注射，以便能长期维持视力。

若患者只了解初始阶段的目标，开始抗VEGF治疗无法带来好处。他们往往会在接受首几次注射，视力有所改善后消失。这种现象非常常见，往往是出现在单眼受影响的病例，他们未完全了解湿性AMD以及失约会造成的严重后果。相对而言，一只眼睛已失明，而另一只眼刚开始有湿性AMD的患者会有较高的依从性，本身也更有动力。

中断治疗如前功尽弃

要知道接受抗VEGF注射后，病情并非一夜之间好转的，患者原本水肿的视网膜会逐渐恢复、变薄。若视网膜再度水肿，我们需要缩短注射间隔时间。因此，患者中断治疗就像是‘前功尽弃’，当他们因为视力再度下降而回到医院，又得重新开始初始期的治疗。

一般而言，抗VEGF疗法以每月注射一次开始，再根据个别患者对治疗的反应，决定是否以更长的间隔期进行注射。初始期一般为期3个月，而维持期的治疗视病情稳定与否，改为2个月注射一次，待下一次复诊再评估，决定是否推迟为2.5个月至3个月一次。根据现有指南，间隔通常不会超过16周。

总的来说，患者开始治疗的第一年所需的注射次数5至8不等，隔年起则会是3或4次。我们所采取的是个人化治疗，因此不同的患者时间间隔有所不同。

戒烟降4倍患病风险

在湿性AMD的风险因子中，年龄增长和家庭病史是人们无能为力的。绝对可改变的其中一个习惯为吸烟，戒烟者患湿性AMD的风险将降低4倍。其他方法为维持健康饮食与体重，包括在湿性AMD发生之前就控制好血压。

我认为定期眼科检查与视力监测是非常重要的，尤其是后者。首先，验眼并非是到眼镜店请验光师检查视力，那只是为了配制眼镜而取得度数处方签而已。湿性AMD需要检查视网膜状况，甚至一个人可能毫无症状，但是可通过专业眼科检验发现有干性AMD，从而知道自己有更高的几率发展成湿性AMD。

湿性AMD通常会从单眼开始，我会建议50岁及以上人群通过阿姆斯勒方格表（Amsler Grid）自我检测，患者则可以此监测视力。若无阿姆斯勒方格表也不难，大家可以观察譬如厕所内的方格瓷砖，并用手盖上一只眼睛轮流测试。若是看起来有任何线条扭曲，或是中心有黑点，就应该及时求医确认。”

老年黄斑部病变3问：国内50%属PCV 年轻视力恶化快

问1：若置之不理，湿性AMD患者多久会失明？
答：从临床试验的对照组（当时并未有可行的治疗方法）可见，若未接受治疗，超过50%的湿性AMD患者将在3年内出现严重的视力障碍，意即20/200或更糟（一般正常视力为20/20）。当然并非所有患者都是3年之后才丧失视力，有些可能是一年，惟绝对不是两三个月之间失明。我会说大约从1年到3年不等。若接受定期抗VEGF疗法，高达95%的患者可维持视力不变，而且约25%至30%者的视力可得到改善。

问2：抗VEGF疗法在卵巢癌治疗中曾通报“抗性”的存在，此现象是否也出现在湿性AMD病例中？
答：你所称的“抗性”在临床上称之为急速耐药性（tachyphylaxis），这非常罕见。抗VEGF药物类别下有不同作用机制的药物，因此若怀疑患者出现急速耐药性，只需换成另一种抗VEGF药物即可。

问3：湿性AMD好发于长者，你是否有观察到患者年轻化现象？
答：事实上，虽然湿性AMD是一个年龄相关的眼疾，但是也有不同的类型，像是息肉状脉络膜血管病变（Polypoidal Choroidal Vasculopathy，PCV）是其中一种。PCV常见于亚洲地区，如日本、韩国和中国，发病人士相对较年轻，甚至在40岁就开始出现湿性AMD，视力恶化过程更快。我国约有50%的湿性AMD病例属于PCV类型，其中华裔和巫裔的患病率比印裔来得高。不过，无论是一般湿性AMD或PCV，治疗的方法是一样的。

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