须终身吃抗排斥药 年纪大增感染风险 65岁以上不建议换肾

Q1：我今年40岁，从25岁开始都有验尿以追踪血尿。35岁时，尿液里的血液是5+，蛋白是4+，做过24小时的尿蛋白排泄量（protein excretion）是1279.93mg/24hr，尿素排泄量（urea excretion）则是285mmol/24hr。医生说可能是IgA肾病（IgA nephropathy），要求我做肾脏切片检查，但因为我害怕知道结果，所以就没做，而是开始改变生活方式。直到我39岁时再验血，尿蛋白是1+，尿红血球则是3+，我也开始有高血压，现在吃着一种可以控制血压又不会对肾脏造成负担的药，eGFR现在还算是正常。我的妈妈在两年前开始洗肾，想请问我接下来该怎么办？

A1：一个年轻人尿液里有血液和蛋白，一般上看到这种情况，当然是要进一步的检查，我们需要知道你尿液里的血丝和蛋白是从哪里来。如果纯粹以尿液里的血丝角度来说，它的来源有可能是肾、输尿管或者膀胱，但是以一名年轻人来说，大部分的情况是来自肾，再加上有尿蛋白，那么就几乎可以确定说你的尿血丝和蛋白是来自肾。如果一个年轻人有肾脏问题而造成尿血丝和蛋白流失的话，最大的可能性就是你有慢性肾丝球肾炎（chronic glomerulonephritis）。

慢性肾炎简单来说可分为原发性（primary）和 继发性（ secondary），有一些有特定的原因或者纯粹是我们的免疫系统的问题。有特定原因最常见的就是红斑狼疮，红斑狼疮也会造成慢性肾炎，也就是我们所谓的继发性肾丝球肾炎（secondary  glomerulonephritis）。如果你没有其他的症状，红斑狼疮的可能性不大，因为红斑狼疮是一种系统性的自体免疫疾病。

但因为你没有提到性别，所以我且猜测你应该是男性，纯粹在尿里头有血丝和蛋白，很多时候我们就会怀疑是原发性肾丝球肾炎（primary glomerulonephritis），非红斑狼疮类，而在这些肾炎里头最常见的就是IgA的慢性肾炎，而IgA肾炎是无法通过尿液和血液检查来诊断的，唯一能够诊断的就只有通过肾脏活检（renal biopsy）。

IgA是一种慢性肾炎，但并不是每个IgA患者都需要吃类固醇或一些抑制免疫系统的药物，很多时候一些IgA的患者，我们都可以通过一些简单的药物来控制血压和把尿蛋白减到少于1000mg/24-hour，那就不需要服用抑制免疫力的药物。总的来说，我们诊断IgA后，就要看尿蛋白的情况有多严重和肾脏功能是不是稳定？如果患者已经被诊断是IgA，肾脏功能正常，尿蛋白可以通过服用降压药把一天的流失量减到少于1000mg，这样的治疗效果是属于可以接受的，长期下去你的肾也不会演变成慢性肾病的情况。

另外一个情况是，如果一个人患有IgA，尿蛋白持续超过1000mg/24-hour的话，长期下去你的肾脏功能就会慢慢恶化，逐渐演变成慢性肾病。至于为什么是1000mg呢？在很多关于IgA的研究里头，尿蛋白少于1000mg是一个很重要的指标，所以我们的治疗目标都是把尿蛋白控制在1000mg以下。再回到你的问题，你的尿蛋白已经是超过1000mg，而你也服用了高血压的药物，我相信你的医生给你的是既能控制高血压也能减少尿蛋白的降血压药，但你的尿蛋白还是居高不下的话，那你肯定要去做肾脏活检（renal biopsy）来诊断你是不是IgA，如果IgA患者的尿蛋白这么高的话，你就需要类固醇的治疗。

到目前为止，对于IgA患者有效的药物就是类固醇，类固醇能够减少肾脏里头的发炎也能减少尿蛋白的流失，只是因为类固醇有很多其他的副作用，我们不能在没有诊断的情况下给你服用类固醇，所以你的医生才会建议进行肾脏活检来诊断你是不是IgA患者。如果不能对症下药，你的尿蛋白流失持续的话，当你年纪再大一点，就会演变成慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）。

而你后面的问题则是说到你妈妈两年前开始洗肾，我们很难判定和你有没有关系。IgA本身并不是一个遗传病，但在临床里我们发现IgA患者之中有少部分是家族遗传。当然我们也要知道你妈妈洗肾的原因，是不是有糖尿病或其它慢性疾病而导致肾脏衰竭，所以这个问题我是没有办法正确地回答。

Q2：我父亲75岁，eGFR只剩8.9，有超过30年的糖尿病，未开始洗肾，想问血型不相容肾脏移植手术（ABO incompatible Kidney Transplantation，ABOi-KT）可行吗？

A2：你的父亲75岁，第五期慢性肾病，肾脏功能只有8.9，在临床来说，肾脏移植并不是最好的选择。一般上，65岁以下进行肾脏移植的成果最好。为什么是少过65岁呢？因为年龄越大，免疫力也会降低，而在肾脏移植后，是永远需要服食抑制免疫力的药物，也就是我们所说的抗排斥的药物，以减少排斥的几率；那如果一个人的年纪大，自然免疫力降低，如果还长期服用抑制免疫力的药物，很多时候会增加感染的风险，所以通常超过65岁病人要接受肾脏移植，必须以个案（case by case）作为考量，也就是说必须看整体的健康，来评估适不适合进行肾脏移植，再加上血型不相容就更加有挑战性。

血型不相容本来就是排斥性比较高的移植，比一般的移植风险更高，所以一般上都需要用比较强的药来抗排斥，而这点会加剧感染的风险。所以一般上75岁的人我们都不会把肾脏移植当作第一个选择，反而我们会考量的是，你适不适合洗肾或进行保守治疗（conservative care），一旦病人年纪太大，不再适合洗肾，我们就会和病人建议采取保守治疗方案。

Q3：我有一些关于肾功能差的问题想要请教。
1）请问吃隔夜饭菜是否会影响肾脏功能呢？
2）吃人参或喝人参水是否会有任何影响呢？
3）那需摄取哪些营养或避免什么食物成分来保护肾脏呢？

A3：基本上你的问题都是围绕在饮食方面，第一和第二个问题的答案是不会对肾脏造成任何不好的影响，至于会不会对健康造成不好的影响，那是另外一个问题了。慢性肾病的患者，饮食的关键是蛋白，因为我们饮食中的蛋白都会转换成尿素 （urea），尿素会经过我们的肾脏排出，尿素太高的话，肾脏的负担就会加重，这在慢性肾病的病人身上更加明显。所以慢性肾病的病人的饮食基本原则是低盐低蛋白。至于其他的矿物质如钾，是不会造成肾脏恶化，但是如果血钾太高的话，是会干扰心脏的跳动。

Q4：附上我的血液和尿液检查报告，我不明白为何我的尿液中会有血和蛋白，但肾功能检查却是正常呢？我是否要去进行肾脏超声波扫描呢？

A4：你的问题是尿有稍微的蛋白和血丝，但肾功能是正常的。当然我们必须了解你有没有其他的病，例如糖尿或高血压一般的慢性疾病，初步检查肾的3个方法，你已经做了两个包括验血和验尿，第三个应该做的是超声波检查，超声波检查可以知道是构造上的问题，有没有生石、有没有生瘤、肾脏是不是萎缩等都可以知道。

当然，超声波检查并不能知道肾脏里头的细胞有什么病况，只看得到外表是不是异常。简单来说，尿液中持续有血和蛋白，很大可能是肾脏问题初期的显现，需要咨询肾脏科医生以作进一步检查。
 

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