慎用高剂量类固醇 感染毛霉菌病 须切鼻眼保命

医句话:

毛霉菌病是一种由毛霉科的丝状真菌所引起的罕见感染,常见的致病菌属广泛存在于周遭环境甚至是人体内,但甚少引起疾病,只有当免疫功能受抑制或防御系统被破坏,才有感染风险。虽然毛霉菌病挺罕见,但一旦致病,死亡率超过50%。

“毛霉菌病(mucormycosis)是一种由毛霉科(Mucoraceae)的丝状真菌所引起的罕见感染,常见的致病菌属(genus)为毛霉属(Mucor)真菌和根霉属(Rhizopus)真菌,引起的症状相似,治疗方法也相同。所谓罕见,并非指这些可引起毛霉菌病的真菌,而是就临床表现而言这种感染比较罕见。

其实这些丝状真菌(俗称‘霉菌’)在自然界中很常见,广泛存在于周遭环境、泥土、空气,甚至是你我的鼻腔里,但甚少引起疾病。当免疫功能受抑制(immunocompromised)或防御系统被破坏,才有较高的风险引起感染。

虽然毛霉菌病挺罕见,但一旦引发感染,死亡率超过50%。我在本地也曾见过这种病例,通常都是病情变得严重时,譬如感染了鼻窦、口腔甚至大脑。这些丝状真菌会长出菌素(hyphae),附着并传播到想生长的地方。以布满微血管的鼻腔为例,它们会侵犯这些细小的血管,形成血凝块和栓塞,切断血液供应,导致周遭组织缺血坏死。

免疫力低下者为高危群

有时候,我们在呼吸之间也会将真菌孢子吸入。由于咽喉部有呼吸道防御机制,譬如支气管黏膜上的纤毛(clia),可通过咳嗽等摆动将异物排出体外,因此致病菌没有那么容易进入肺部。不过,鼻窦就不一样了,它就像单向开口的山洞,异物进入后较难排出。正常情况下,人体的免疫细胞是足以抵御和消灭这类真菌的入侵,但若是免疫功能变弱,致病菌就会从鼻窦开始侵袭,甚至沿着微血管入侵眼睛或大脑。

事实上,人体里也存在许多细菌和真菌等微生物,我们却未必会生病,这就是所谓的‘寄生’(colonize)。一般健康者是能相安无事与之共存的。因此,毛霉菌病的主要风险因素为免疫低下情形,高风险群包括糖尿病(特别是糖尿病酮症酸中毒)、癌症、曾接受器官移植(需长期服用免疫抑制剂)、嗜中性白血球低下症(neutropenia)、长期使用皮质类固醇(corticosteroid)等。

那么该如何预防毛霉菌病呢?真菌在生活中太常见了,我们也难以避免吸入真菌孢子,归根究底是要从生活方式和饮食习惯下手,维持身体健康,增强免疫力,避免患上糖尿病和癌症等。若本身是糖尿病患,也要将血糖控制好。

鼻-眶-脑症状最常见

毛霉菌病引起的症状取决于受影响的部位,临床上至少有数种表现,包括鼻脑部位(rhinocerebral)、肺部、肠胃道、皮肤和传播型(disseminated)等。患者一般通过与环境中的真菌孢子接触而得病,譬如吸入后可能会发生鼻窦或肺部的感染。致病菌也可能割伤或刮伤等进入皮肤而引发感染。

毛霉菌病最常见的临床表现是鼻-眶-脑感染,患者可能会有单侧面部肿胀、头痛、鼻塞、鼻樑或口腔上部黑色病变或发烧等症状。至于肺部毛霉菌病的常见症状包括咳嗽、发烧、胸痛和气喘等。皮肤上的毛霉菌感染可看起来像水泡或溃疡,病灶处可能变黑,其他症状包括疼痛、发烧、过度发红或伤口周围肿胀。肠胃道发生感染的话,患者通常会腹痛、恶心呕吐或肠胃道出血等。

毛霉菌病的首选药物为静脉注射给药的两性霉素B(amphotericin B),二线或替代用药为泊沙康唑(posaconazole),后者较为昂贵。不仅如此,患者还需要接受通过手术清创(surgical debridement)切除病灶部位,严重情况下需切除鼻子或眼球,之后再以人工鼻或人工眼替代。

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占比利斯加维教授(Zamberi Sekawi)
 临床微生物学家


误当鼻窦炎治疗 袭脑变棘手

为何临床上有药物可治疗毛霉菌病,死亡率依旧超过50%?由于症状非特异性,许多患者可能没有去就医,有时候则是因为误诊,譬如当患者出现鼻塞症状时,医生可能不会马上怀疑是毛霉菌病,而是当成普通鼻窦炎治疗。之后,病情会变得更严重,尤其是侵袭到大脑后,治疗就十分棘手了。

此外,虽然两性霉素B在临床运用已久,但是它可能引起损害肾功能的并发症,因此在治疗这种严重的真菌感染时,依旧具有挑战性。两性霉素B也并非‘万能’,无法到达某些部位以杀死致病菌,因此有时候会看见患者需要切除眼球。倘若不切除病灶,致病菌就会继续深入侵袭,导致更严重的状况。

鼻脑型毛霉菌病是否比皮肤型更严重?可以这么说,因为治疗不仅是给予抗真菌药物,还需要切除病灶。这是无法逆转的,因为这些组织已经缺血坏死。可想而知,清创术在皮肤上会较容易,涉及眼眶部位就较难了。当然若发生在肺部就更加危险,不过相对来说鼻腔处的毛霉菌病比较常见。

免疫反应过度 衍细胞因子风暴

其实不仅在印度,其他国家也有COVID-19患者感染毛霉菌病,这主要是因为类固醇的使用。类固醇药物是COVID-19重症患者的标准治疗方法,目的是为了抑制人体免疫系统对病毒的过度反应。

人体免疫系统在面对病毒入侵时会做出反应,这是好事;但反应过度反而会造成伤害,形成细胞因子风暴(cytokine storm),意即不仅消灭了病毒,也杀死了自己的细胞。因此,医生需要通过类固醇来抑制患者的免疫系统,否则细胞因子风暴可能会导致急性肺损伤或急性呼吸窘迫症候群(ARDS)等,甚至是死亡。

抑制免疫系统 毛霉菌趁机而入

类固醇对免疫系统产生抑制作用的同时,也阻扰了白血球等免疫系统抵御功能的正常运作,导致患者的抵抗力降低。此时患者就有得到毛霉菌感染的风险,尤其是治疗COVID-19中所使用的是高剂量的类固醇,而不是那些长期使用的标准剂量,对免疫系统的影响就很大。

其实不仅是毛霉菌病,这些COVID-19患者也存在其他的感染风险,只是毛霉菌病本来是挺罕见的,而现在却因为治疗方式而出现病例的增加,才引起人们的注意。

在停止类固醇的使用后,患者的免疫系统会逐渐恢复正常,并非永久性被抑制。不过,出院后COVID-19患者还是要多待在家中休养为佳。”

毛霉菌病4问:非人畜共患 无人传人

问1:毛霉菌病会传染吗?
答:不,毛霉菌病不能在人与人之间或人与动物之间传播。

问2:孩童或长者易感染毛霉菌病吗?
答:年龄方面不是主要的风险因素,而是免疫系统之强弱。感染毛霉菌病的长者,通常是因为患有糖尿病。即便年纪较大,健康者也不会感染毛霉菌病。

问3:如何诊断毛霉菌病?
答:确定性诊断需要从病灶处取得组织活检,送到实验室去观察菌丝的特征。

问4:毛霉菌病也被称为“黑真菌病”或“白霉菌病”,是因为它的颜色吗?
答:我不晓得中文为何会称之为“白霉菌病”,不过英文所称的“black fungus”,并非是因为丝状真菌的颜色,而是因为临床观察上坏死(necrosis)细胞组织所呈现的黑色。真菌本身应该是无色的。


**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.05.31

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