糖肾友患牙周炎心疾死亡率增16%

袁博文 Yuen Bok Mun - 12 May 2021

医句话：
许多糖尿病患合并其他慢性疾病，譬如高血压、高胆固醇以及过重或肥胖等，因此在管理病情时也需考虑个别情况。在控制血糖的同时，降低心血管疾病也非常重要，其中SGLT-2抑制剂和GLP-1受体促效剂是优先用药选择。至于与糖尿病相互影响的牙周病，由于影响胰岛素抵抗和血糖控制恶化，因此也不该忽略口腔护理。

“在糖尿病管理中，除了控制血糖，降低心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）风险也非常重要，因为糖尿病患转化（translate）成CVD的发生率很高。当一个人有糖尿病前期或糖尿病，CVD的风险会增加2至3倍，而有60%的糖尿病患最终死于心血管并发症。因此，我们需要尽早意识到这一点，并采取预防措施。

在2016年至2017年因急性冠状动脉症候群（Acute Coronary Syndrome，ACS）入院患者中，近半（45%）患有糖尿病，高血压亦十分常见。根据国家糖尿病登记局，在超过18万名患者中，有许多患者同时患有共病：80%患高血压、75%患高胆固醇以及84%的患者过重或肥胖。大部分的患者病情控制不佳，只有32.4%成功将糖化血色素（HbA1c）维持在低于6.5%水平。

因此，当医生治疗此类患者时，需考虑于个别情况，在用药以降低心血管风险时，应基于实证结果，并确保获得国家药剂监管机构（NPRA）批准。第六版《二型糖尿病管理临床实践指南》中的图算法（algorithm）展示了针对特定患者情况的建议治疗方法。医护人员可据此为患者选择合适的治疗方式，包括过重或肥胖、体重正常、低血糖风险增加以及糖尿病肾病（III至V期）等。

“糖心”共存首选SGLT-2i或GLP-1 RA
针对CVD高风险、患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心力衰竭的糖尿病患，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2 inhibitor）和胰高血糖素样肽-1受体促效剂（GLP-1 receptor agonists）都是用药的优先选择。医生们需要检查个别患者病情，确保他们适合用药，尤其是在需要考虑费用的情况下。

大家可能在查看数据时经常看见‘MACE’，指的是主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events），基本上包括心血管死亡、非致命性心肌梗塞及非致命性中风。使用这一术语的概念是让不同的临床试验之间存在一定程度的一致性，让结果更具可比性。MACE通常在试验开展之前定义，亦会成为主要终点。有时亦可能包括MACE-plus事件，譬如因ACS入院治疗、需要紧急血管重建或心力衰竭等。

临床上许多改善糖尿病患血糖控制的药物已完成的心血管结果试验（Cardiovascular Outcome Trials，CVOTs）很多。首先，二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4 inhibitor）被证明对CVD的安全性，但是没有显示额外的MACE益处（无法减少糖尿病患的CVD发生风险）。

具MACE益处
至于SGLT-2抑制剂，市面上有empagliflozin、 canagliflozin、dapagliflozin和ertugliflozin，皆经临床试验证实了对心血管的安全性，不过仅empagliflozin和canagliflozin具有MACE益处（可降低糖尿病患的心血管事件发生率）。另外，dapagliflozin和empagliflozin在针对射血分数降低型心衰（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction，HFrEF）的糖尿病与非糖尿病患的临床试验中，显示了可降低因心衰住院治疗和心血管死亡风险约25%。

GLP-1受体促效剂的种类也很多，都具有心血管安全性，其中albiglutide已不再使用；lixisenatide和exenatide显示了心血管安全性，但未能显示额外的MACE益处；而liraglutide、semaglutide （每周1次）和dulaglutide具有降低MACE的风险的益处。

总而来说，比起历史上的临床试验，近年来的降血糖药物的CVOTs得以证实对心血管的安全性和益处，让高风险的糖尿病患的管理方法也出现了改变。”

“糖心”1问：非所有SGLT-2i都“好”心

问1：为何同属SGLT-2抑制剂，只有empagliflozin和canagliflozin显示具降低CVD的益处？
答：这是全世界都感到好奇的问题，却没人能真正回答。有人说或许是因为试验设计、时长或受试人口不同等，但是未有一个确切的答案。

20210515_DrMalik Mumtaz — 拿督马立文塔副教授（Malik Mumtaz）
内分泌内科顾问

糖尿病牙周病难兄难弟

“牙周病在糖尿病是较少被谈论的课题。这是一种慢性炎症疾病，包括两个主要类别：牙龈炎和牙周炎，后者涉及破坏牙齿支撑结构如齿槽骨、牙周韧带和牙骨质，若不及时治疗可能会导致牙齿脱落。牙周病的常见症状包括刷牙或进食时牙龈出血、牙齿松动、牙齿间隙增大、口臭、牙龈胀痛或化脓等。

牙周病和糖尿病是双向影响的。患有牙周病的糖尿病患，严重的牙周损坏（destruction）的几率比非糖尿病患高1倍。这是因为病情控制不良的糖尿病患发炎的牙周组织中，促炎性介质的升高导致了更多的牙周损坏，同时在胰岛素抵抗和血糖控制恶化中发挥作用。

当牙周病出现在糖尿病患身上，会释放出白细胞介素和肿瘤坏死因子，令胰岛素抵抗变差，并进一步恶化他们的代谢控制。患严重牙周病的糖尿病患显示HbA1c升高了0.29%。另外，牙周炎的严重程度与糖尿病患的心肾并发症之间存在直接关系。糖尿病中共病的存在，譬如糖尿病肾病患出现牙周炎，已显示会增加10年全因死亡23%以及增加16%的心血管死亡率。

应向糖友提供口腔教育
正因如此，糖尿病与牙周病的护理应一同进行，因为通过牙周病治疗，譬如洗牙和牙根面清创（root surface debridement）后，HbA1c可降低0.27%至0.48%。即便是在病情控制不佳的糖尿病患中，牙周病治疗也将改善临床牙周参数（clinical periodontal parameters）。另外，若排除洗牙和牙根面清创，单独的抗生素辅助使用并不会有助于糖尿病患的HbA1c降低。

为了改善血糖和代谢控制，我们应向患者提供口腔健康教育，让他们明白牙周病的风险有所增加。医生应检查他们是否患有牙周病，将此成为就诊中不可或缺的一部分。若有，应立即转诊至牙医以检查牙齿。对于所有新确诊的糖尿病患也应进行牙周检查。即便未诊出牙周炎，也建议每年定期检查。”