疫情下複诊难迫停药哮喘牛皮癣控制最重要

謝慧麗 Cha Fueh li - 27 February 2021

医句话：

由于对药物依从性欠佳和吸入器使用不当，许多大马哮喘患者的病情控制不佳。若患有哮喘但情况控制良好，COVID-19严重并发症的风险与一般人无异。同样属于非传染性疾病的牛皮癣，在疫情期间也要慎重考虑是否该停止全身性治疗。若停止使用免疫调节剂或生物制剂，牛皮癣可能会复发或反弹、引起高炎症反应以及出现抗药性等，因为治疗是为了控制，而非根治。

“哮喘是一种异质性（heterogenous，意为不同人的症状和治疗反应不尽相同）疾病，通常以慢性气道炎症为特征。根据2017年全球哮喘防治倡议（GINA）指南，哮喘被定义为曾经出现随着时间变化且程度不一的喘鸣、呼吸短促、胸闷及咳嗽等呼吸道症状，同时有不同程度的呼气气流受阻。

空气是通过鼻子和嘴巴进入咽喉、气管、支气管，接着在肺部进行气体交换，完成吸入氧气、呼出二氧化碳的过程。在非哮喘患者中，围绕在支气管的肌肉是放松的，让空气容易流通。对于哮喘患者，当他们接触到某些诱发因素时，会令支气管肌肉收缩、气道发炎肿胀，产生过多黏液，导致气管变窄，影响空气流通。

明白了哮喘发作时气道变窄，就能够想象呼吸是如何受到影响的，所以患者可能会胸闷、喘鸣、呼吸短促和咳嗽。若气道阻塞程度较大导致呼吸困难是非常危险的，一旦无法获得足够的氧气，可能会引起一些严重并发症，甚至死亡。

大马2/3患者管不好哮喘

当然，控制以避免气道发炎和肿胀是重要的，但是我们不应该只是治疗哮喘发作，而是要预防其发生。哮喘可能由多种因素引起，基本分为两个部分，第一种是可自我控制的，包括确保使用正确的药物和维持气道的稳定。然而有些因素是不在控制范围内的，主要是曝露在空气中的某些物质。

一个人哮喘的发作可能是因为床虱、蟑螂、香烟或宠物等，在某些情况中运动也可能引起哮喘。有时候当气温或湿度变化大也可诱发哮喘。重要的是明白不同哮喘患者的诱发因素因人而异。以养宠物为例，我有一名在家中养了许多只猫却不受影响的患者，但是他却不能吃橙；也有患者在进入数小时前曾有猫的房间而哮喘发作。

哮喘在亚洲影响了超过1亿人，问题是其诊断和治疗常常是不足的。在我国只有约41%的哮喘患者病情控制良好。所谓控制良好，是指患者不需要使用过多的舒缓型药物吸入器、不影响日常活动和运动，以及不会在夜晚发作而惊醒等。由于对药物依从性欠佳和吸入器使用不当，这种在大马影响了约200万人的疾病，有几乎三分之二患者的哮喘没有得到很好的控制。

哮喘女患冠病重症风险较高

若一个人患有哮喘但控制良好，因COVID-19出现严重并发症的风险并不会提高，是与其他人一样的。这再次说明了正确使用控制型（controller）药物吸入器的重要性。

我并非是指不应使用可立即缓解哮喘症状的舒缓型（reliever）药物吸入器，而是在正确时间通过正确方法使用正确的吸入器，才有助于病情的控制，对减少COVID-19严重并发症的风险也很重要。

至于其他额外的风险因素则包括年龄较高、女性和吸烟。因此，若一个人患有哮喘、年纪较大、有吸烟习惯，同时患有共病，如高血压、高血脂、糖尿病或肥胖，那么得到COVID-19严重并发症的风险会提高。

雌激素越高发作越严重

2021年1月发表在医学杂志《柳叶刀》的一项初步研究显示，与男性相比，英国哮喘女患者患有重症COVID-19的风险较高。虽然没有确定性的结论，但是女性通常比男性更容易患有哮喘，两者也存在生理结构上的差异，譬如女性的气道口径较小，支气管的过度敏感反应（hyper-responsiveness）倾向性增加。另外，随着时间推移，女性比男性更多地接触到雌激素（oestrogen），而越高的雌激素水平，与较严重的哮喘发作有关。

无论性别为何，最重要的明白哮喘得到良好的控制，则COVID-19并发症风险越低，特别是这期间尤其重要。”

哮喘1问：正确时间用对吸入器

问：过度依赖舒缓型药物吸入器意味着什么？
希尔米：舒缓型药物主要用于立刻扩张气道以达到即时缓解的作用，但这类药物无法解决患者气道发炎的根源性问题。若患者经常使用舒缓型药物吸入器（一周3次及以上），可能是一种警告信号，表示哮喘控制不如预期，发作风险较高。至于控制型药物可以有效控制气道发炎，即便感觉情况良好，患者也建议每天使用。

这将帮助他们减少对于周围刺激物或诱发性物质产生反应。总而言之，患者要在正确的时间使用正确的吸入器，不要过度依赖舒缓型药物吸入器。

无监测用药具危险性

“虽然看似与皮肤相关的问题，但其实牛皮癣（也称银屑病）是一种自身免疫性疾病，因失调的免疫系统‘自我攻击’健康的皮肤，引起炎症、红肿和瘙痒。疫情期间，很多人可能会承受额外压力，而压力是导致牛皮癣恶化的诱因之一。若患者在情绪和心理层面受影响，譬如出现睡眠障碍、食欲改变、焦虑、易怒、心跳加速或心悸、无法专心、容易忧郁和呼吸困难等，请一定要寻求专业帮助。

光照治疗是牛皮癣的治疗方法之一，然而患者一周需要至少2次以上的治疗才能达到最佳疗效。这些仪器是无法在家自行操作的，因此患者需要定期回到诊所，而疫情的确造成了一些问题，有些患者选择更改成其他治疗方式。在用药上，特别是免疫抑制剂和抗代谢物，患者需要被定期监测，譬如验血检查肝功能和白细胞计数等，若没进行监测可能会十分危险。另外，疫情期间许多人会面对经济负担，有些大型企业也削减预算，以至于一些牛皮癣的患者被迫停止使用生物制剂。

有些患者可能会问究竟该不该停止全身性治疗（口服或注射药物）？我们需考虑其益处与风险。对于一些高风险群，我们需要特别小心，譬如年龄在60岁以上、接受高剂量或多种免疫调节剂，和存在不受控或多种慢性共病，包括心血管疾病或慢性肺部疾病、肾病、糖尿病、高血压或一些恶性肿瘤等。

停药衍高炎症抗药性

若停止使用免疫调节剂或生物制剂，牛皮癣可能会发作，因为治疗是为了控制，并不能根治。一旦牛皮癣复发，患者可能会在寻求医疗服务的时候可能面对困难，特别是政府医院正承受COVID-19病例的压力。牛皮癣的发病与发炎有关，停药也可能引起高炎症（hyperinflamation）反应。此外，患者也可能会出现免疫原性（immunogenicity），即身体出现抗药性，之后再使用该药物时可能无法见效。使用口服或注射类固醇治疗牛皮癣是现今不太被认同的方法，因为类固醇药只会让病情短暂好转，但只要一停药往往会导致病情反弹或加重，也可能引起肾上腺危症（adrenal crisis）。

无论如何，预防明显胜于治疗。我会告诉患者尽可能待在家里，包括其家人在内也应遵循标准的抗疫程序，如保持人身距离、佩戴口罩和勤洗手。若情况不危急，我们尽量安排远程会诊，将药物快递给患者。由于生物制剂需要低温保存，则需要直接从分销商通过冷链（cold chain）运输寄送给他们。”