自主神经失调电传导变慢 糖尿病“扰乱”心律添死亡率

医句话：

我们不应该忽略发生在糖尿病患身上的心律失常问题，其中包括心房颤动及心室性心律失常。

现已有研究指出，同时患有糖尿病和心房颤动者，他们在70岁前发生的全因死亡率和心血管疾病死亡率都较高。心室性心律失常则可诱发心源性猝死。因此，我们必须及早侦测糖尿病患的心律失常问题，一旦确诊则应尽早转诊见心脏科医生，并积极调整病人所有的风险因素，如血糖控制、血压控制、积极减肥、戒烟、限制饮酒量等。

“我们永远要记得，每当我们谈起糖尿病，就要想起糖尿病与心脏之间的关系。就如如今也有人提倡说糖尿病是冠心病的‘等危症’（risk equivalent），这意思是指，无冠心病的糖尿病患和既往有冠心病病史的非糖尿病患有同样的冠心病危险性。

当然，糖尿病患的冠心病是我们经常在讨论的，而心脏衰弱我们也常在讨论，但还有一个东西我们不该忘记，那就是发生在糖尿病患身上的心律失常（arrhythmia）。

美国国家健康访问调查（US National Health Interview Survey）曾随访该国67万7051名成年人长达平均11.8年，发现这些人的主要心血管疾病死亡率虽已获得改善，但不幸的是，无论是糖尿病患或非糖尿病患，他们的心律失常发生率以及心脏衰竭死亡率都依然在攀升。这也就是为什么我们不应该忽略发生在糖尿病患身上的心律失常问题。

首先，让我们大致了解一下为什么糖尿病患会有心律失常的问题，其中他们有的风险因素包括自主神经系统的失调、无症状的心肌缺血、因心肌梗塞而留下的心肌疤痕、异质性再极化（heterogeneities in repolarization）、电传导速度减慢，种种这些都可导致心脏的电传导系统出现异常问题，进而引发心律失常。

房颤室律失常 好发于糖友

今天我将着重谈谈经常发生在糖尿病患身上的两种心律失常，即心房颤动（atrial fibrillation）以及心室性心律失常（ventricular arrhythmias）。

在我看来，糖尿病加上心房颤动，根本就是双重麻烦。目前已有许多研究表明糖尿病和心房颤动是密切相关的，有者说它们是因果关系（causation），有者则说它们是相互关系（correlation）。因为它们拥有共同的风险因素如高血压、肥胖、年龄增长，而两者都能增加一个人患上中风和心血管疾病的风险，也可提高一个人的全因死亡率。

为什么糖尿病患会有心房颤动的问题？因为糖尿病可导致一个人有胰岛素抵抗、血糖持续升高、左心室功能障碍、心脏衰竭、血管内皮功能障碍、促发炎介质（pro-inflammatory mediators）增加等问题，种种这些问题都可使病人的心房发生结构上的重构，同时影响心脏的电传导系统以及自主神经系统，最终引致心房颤动。

美国的佛雷明罕心脏研究（Framingham Heart Study）曾针对4731名患有心房颤动的病人进行研究，发现虽然糖尿病并不像心肌梗塞、充血性心脏衰竭（CHF）或心脏瓣膜疾病般属于心脏本身的内在问题，但糖尿病却是一个可以独立增加病人患上心房颤动的风险因素（independent risk factor）。

另一项刊登在《糖尿病护理期刊》（Diabetes Care）的研究也指出，糖尿病可以独立影响心房颤动的发生率和盛行率，该研究曾随访一组病人达10年以上，发现与非糖尿病患相比，糖尿病患的心房颤动发生率高出许多。而在另一项汇集了7项前瞻性世代研究、4项病例对照研究、研究人数达10万8703人的荟萃分析中也发现，与非糖尿病患相比，糖尿病患发生心房颤动的风险相对高出了40%。

无症状或阵發性难测？佩戴仪器可解决

《美国心脏病学会期刊》（JACC）曾刊登一项研究指，同时患有糖尿病和心房颤动者，他们在70岁前发生的全因死亡率和心血管疾病死亡率都较高。

有鉴于此，我们必须及早侦测糖尿病患的心房颤动问题。其中，使用12导程心电图（12 lead ECG）来观察病人的心跳是非常重要的。但有些心房颤动属于无症状性或阵发性（paroxysmal，时有时无，来了又去），这时可选择让病人携带Holter心电图仪器（可戴24小时至48小时）、心脏事件监测器（cardiac event recorder，可戴2周至1个月）或在皮下植入心脏监察仪器（loop recorder，可戴3年）来侦测其心律。

一旦确诊病人有心房颤动的问题，就必须即刻调整病人所有的风险因素。首先是协助他们达到并维持最佳的血糖控制，接着是控制其血压问题，并鼓励他们减肥，要求他们戒烟及限制其饮酒量。若病人患有阻塞性睡眠窒息症也必须使用持续性正气压睡眠呼吸器（CPAP）来治疗。

减10%体重可逆转房颤

改变生活方式总是说易行难，但我们必须让病人接受这一点：事实就是事实，他们必须努力去实践。

实际上，现已有研究证实，只要病人的糖化血色素（HbA1c）越高，就会增加病人有复发性心房颤动的风险，即使病人曾做过导管电气烧灼术（catheter ablation）。而众所皆知，只要病人好好管理其血压问题，便可减低他们的全因死亡率和心血管疾病死亡率。

此外，一项名为‘逆转心房颤动’的研究（Reverse AF Study）则证实了减肥可以逆转病人心房颤动的严重性。该研究发现，只要病人成功减掉其基线体重的10%体重，病人的心房颤动可以从持续性心房颤动逆转成阵发性心房颤动或甚至没有心房颤动。同时，他们也发现，如果病人无法成功减肥，其心房颤动问题可以从阵发性心房颤动恶化成持续性心房颤动。

中风评分≧2 建议服抗凝血剂

紧接着，我们会使用CHA2DS2-VASc风险评分来评估一个有心房颤动的病人在未来发生中风的几率有多高。该风险评估会观察病人所有的多项风险因素，其中包括病人的年龄与性别，以及是否曾患有充血性心脏衰竭、高血压、中风、血管疾病。

只要病人的CHA2DS2-VASc得分是大于或等于2，一般都建议病人开始口服抗凝血药物（anticoagulant）。值得一提的是，目前我们已有多种新型抗凝血药物，如dabigatran、rivaroxaban、apixaban和edoxaban，它们都曾在各项临床试验中拿来与传统抗凝血药物华法林(warfarin)进行比较，而这些新药也被证实可以相对减低病人中风和出血的风险。

如果病人曾有出血的情况，或他们符合资格进行心瓣膜手术或左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion），则可进行手术干预。

药物着重心律或心速控制

目前，心房颤动的药物治疗可分成心律控制（rhythm control）及心速控制（rate control）。比方说使用乙型阻断剂（beta blocker）、钙离子阻断剂（calcium channel blocker）或地高辛（digoxin）来控制心速；使用抗心律失常药物如flecainide或amiodarone来控制心律。

当然，我们也有非药物治疗。比如通过电击整流（electrical cardioversion），即借由体外电流的刺激治疗心房颤动。或选择使用导管电气烧灼术（catheter ablation）来治疗。

《欧洲心脏病学会》（ESC）出版的期刊《EP Europace》曾刊登一项荟萃分析指出，患有心房颤动的糖尿病患若使用导管电气烧灼术来治疗其心房颤动，其治疗安全性和治疗效果是与一般群众相同的。该分析指出，如果病人年轻且其血糖控制也很好，治疗效果则更好。

血糖的控制很重要，就如以上所提，即使病人曾做过导管电气烧灼术，但只要病人的糖化血色素越高，那病人术后发生复发性心房颤动的风险也将被提高。

沉默低血糖“惹”心源性猝死

现在我们来看看糖尿病与心室性心律失常的关联。能够造成糖尿病患有心室性心律失常的最主要原因是他们患上了冠心病，这可使他们发生心肌梗塞、心肌留下疤痕、心室射出率减低、心肌无症状缺血，种种这些都可以引致心室性心律失常，甚至诱发心源性猝死（sudden cardiac death）。

《心律期刊》（Heart Rhythm Journal）曾刊登一项研究指出，一个曾经历心肌梗塞、心室射出率大于35%的糖尿病患，其心源性猝死的发生率，与心室射出率小于35%的非糖尿病患是相同的。由此可见，经历过心肌梗塞的非糖尿病患，即使其心室射出率大于35%，其状态还是比较差的。

另一个重要的观点是，低血糖（hypoglycemia）也会造成问题，很多时候它还是一个沉默杀手。‘沉默’的低血糖再加上‘沉默’的心律失常，更会提升一个人发生心源性猝死的风险。其中，日间低血糖可以导致心室早搏（ventricular premature beats）、QT 波间距延长（QT prolongation）、心脏加速（cardioacceleration），而夜间低血糖则可导致心室早搏、心率变异度的相位改变（phasic changes in HR variability）、心跳过缓（bradycardia）、心房异位搏动（atrial ectopy beats），种种这些都可诱发心源性猝死。”

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