脆性骨折 骨鬆为元凶 用药改善骨密度免再“断”一次

医句话：

脆性骨折是近年来十分重要的概念，定义为一个人从站立的高度跌倒而造成的骨折，主要是由于骨质疏松所造成。一旦长者经历首发性骨折，发生继发性骨折的几率会提高很多，因为大多时候他们没有受到真正的检查与正确的治疗，也没有获得药物以改善骨质密度，以至于当下的骨折痊愈了，却忽略了内在的骨质疏松问题。

“在谈及何谓脆性骨折（fragility fracture）之前，我先分享两个病例：第一名86岁的长者近20年来反复性地腰酸背痛，人也变得越来越矮小驼背，甚至感觉胸骨和盆骨有相碰的感觉，有时也会有反胃或胃酸倒流等问题。其实种种问题的‘罪魁祸首’是脊椎骨骨折。经扫描后发现，她的第五至第九节胸部脊椎骨早已崩塌。

大众需要牢记的一点是，脊椎骨骨折有90%是自行崩塌，无需跌倒或任何创伤的，可能只是打喷嚏或是弯腰捡起轻物，脊椎骨便折断了。通常当初次发生时，患者可以明显地感受到痛楚从背部脊椎处传到腹部两侧，就像腰带一样的。一旦脊椎骨有一节受损，那么接下来第二和第三节骨折几率也非常高。

另一名78岁的长者，由于5年前滑倒造成股骨骨折，意为髋部骨折（hip fracture）。通常这类型的患者在医院接受手术后便出院了。然而，患者却没有进行针对性的检查骨质密度，或是接受所需要的骨质疏松药物治疗。两年之后，该名长者再次跌倒，折断了另一条腿的股骨。

以上两个病例属于较严重的脆性骨折，这也是近年来十分重要的概念。脆性骨折与创伤性骨折不同，‘脆性骨折’的定义乃是一个人从站立的高度跌倒而造成的骨折，主要是由于骨质疏松所造成。一般年轻人跌倒不容易骨折，但是对这些已经患上骨质疏松症的人而言，即便只是从站着的高度跌下，已可以折断手腕、脊椎、髋关节、膝盖和脚踝关节，甚至是肩膀。

25%股骨折患者年内丧命

此外，脆性骨折可以发生在不同的年龄层，并非是大众以为的‘七老八十’者而已。50岁的脆性骨折一般在手腕部位，因为人跌倒时会下意识的把手掌伸开，以减弱跌下的力量（break the fall），以至于第一个碰撞的部位为手腕。60余岁的患者大多是脊椎骨骨折，如同先前提及的第一名患者。至于股骨与髋关节骨折通常发生在70岁以上的患者，随着年纪渐长，他们在跌倒的那一刻来不及反应，首先与地面相碰的是臀部的盆骨。这种情况常发生在长者半夜上厕所的时候，一是因为没有开灯、二是地板湿漉漉没有抹干、三则是家人或孩子没有意识到需要在浴室厕所置放一些防滑和手扶装置。

不同部位的脆性骨折所造成的影响会有所不同。一般上手腕骨折若无移位，只需包石膏大约6周等待自然愈合，不便之处是在拆了石膏之后，手腕与手指会呈现僵硬和无力，需要进行复健。脊椎骨骨折除了会引起腰酸背痛、变得矮小、影响消化与呼吸功能之外，患者还会感觉疼痛、需卧床或坐轮椅，由于行动不便也影响了生活素质。至于最严重的是股骨骨折，有20%至25%的患者会在1年内丧命，是由于骨折所引起的并发症如褥疮、肺炎、尿袋细菌感染和败血症所致。当中仅25%患者能够完全恢复正常，行动自如，其他50%的患者一辈子需要卧床、坐轮椅或使用支架或拐杖协助行动。

FLS多学科护理骨折患者

长者经历首发性骨折后，发生继发性（第二次及以上）骨折的几率会提高很多。这是因为很多时候患者没有受到真正的检查与正确的治疗，没有得到药物以改善骨质密度，以至于当下的骨折痊愈了，却忽略了内在的骨质疏松问题。

另一方面则是医生处方了药物，患者却没有遵循医嘱，数月后就自行停药了。治疗骨质疏松的药物按理是要一辈子使用的，与心脏病、糖尿病或血压高患者需要长期吃药一样，但是大多人都忽略了这一点，或是无法接受因为骨质疏松而要一辈子用药。

若回到二三十年前，大多人都在谈骨质疏松症，譬如提醒50岁更年期女性等高风险人群预防首发性骨折。不过近10年来整个概念都改变了，我们更侧重于预防继发性骨折。与一名70岁长者相比，50岁患者相对年轻，跌倒与肌少症的几率也低，而若是前者发生骨折，那么接下来每一次都会提高致命的几率，预防继发性骨折可说相当重要。

对此，国际骨质疏松症基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）推行了拦阻骨折（capture the fracture）运动，帮助不同国家设立了骨折协调服务 （Fracture Liaison Service，FLS），目的是当患者骨折后，需确保受到正确检查与治疗。除了我工作的地点，也提供FLS的机构包括国大医药中心、吉隆坡中央医院、马大医药中心、关丹中央医院及马六甲中央医院。

FLS依靠多学科的合作，为脆性骨折患者提供全面性的医疗服务，其中包括骨科、内科或老人医学内科医生、饮食治疗师及物理治疗师等。如今医生会检验骨折患者的骨质密度，并针对性给予药物预防继发性骨折，而非像以往手术痊愈后就让患者出院，待两三年后又再次因骨折而相见。

5男3女各有1骨鬆性骨折

根据定义，当一名患者发生脆性骨折，便相等于患有骨质疏松症，医生需要让患者接受骨质疏松治疗。骨质疏松症可谓‘无声无息的流行病’，大约每3名女性及每5名男性中，各有1名在一生之中会因骨质疏松而骨折。

临床上治疗骨质疏松的药物可分为两大类：抗骨流失药物（anti-resorptive agents）与促骨生成药物（bone forming agents）。骨头的新陈代谢需要造骨细胞（osteoblast）和蚀骨细胞（osteoclast），当骨质流失的速度比建骨的速度更快，就会造成骨质疏松。抗骨流失药物便是针对此原理，抑制蚀骨细胞的同时，让患者建造新骨，改善骨质密度。此类药物较为普遍，譬如双磷酸盐类（bisphosphonates）、抑钙素（calcitonin）及狄诺塞麦（denosumab），能够分别减少骨质流失70%至80%、30%与90%。

特立帕肽促骨生成  需每日注射

至于促骨生成药物是从副甲状腺激素（parathyroid hormone）提炼的特立帕肽（teriparatide），在大马仅此一款。它能够刺激造骨细胞，加强骨质生成速度，令患者骨质密度与素质得到改善，骨头变得更为坚实，降低骨折几率。对骨科医生来说，特立帕肽可说是独一无二的，其药效与好处理应让更多的患者能够受益，只是大多碍于价格及需每日注射长达2年的问题而怯步。其实特立帕肽的设计就像一支笔，内含28天的剂量，使用时只需更换针头，由自己或家人注射在腹部或大腿即可。

有者会怀疑，人到了80岁高龄还能建造新骨吗？当然可以，只是需要有副甲状腺激素的的刺激。临床观察所得，患者起初周身酸痛，只能坐着轮椅行动，在注射两三个后，已然能够自己走进医院复诊，骨痛也减少了很多，更重要的是生活素质也得到改善。

临床上特立帕肽的效果是无可厚非的，不过医生也不是一见到骨折患者就会处方此款药物。好比一名50岁患者手腕骨折，骨质密度不错，那我不会选择特立帕肽。若是年纪较大的脆性骨折患者则再适合不过，因为抗骨流失药物对他们而言的效果甚微。有时候面对经济能力问题，我会建议至少让长者注射3至6个月，让他至少能在这期间接受该药物的好处，真正促进建造新骨。”

脆性骨折3问:足根超声波 无法确诊骨鬆

问1：如何检查以确定是否患上了骨质疏松症？
答：临床上最准确的仍是双能量X光吸收测量仪（Dual energy X-ray Absorptiometry，DXA），患者只需躺着10分钟左右，两道X光射线会测量第一至第四节的腰椎和髋骨处的骨质密度。至于足跟部位的超声波检查（heel ultrasound）并不能够准确的确定是否患上上骨质疏松症。这一种的检查方法只能作为初步筛检，提升民众对骨质疏松醒觉的方法。

问2：与年轻人骨折相比，长者的恢复速度是否较慢？
答：其实长者脆性骨折后仍会愈合，速度与年轻人其实相差不远，惟所制造的新骨素质没有年轻人那么好。为年轻人开刀时，我们可以发现在进行螺丝钉与金属片的手术治疗时，锁骨效果会非常好，但是长者的骨骼如同蛋壳一样脆弱，如果照X光，骨头里的骨小梁（trabecular bone）已空空如也，这会造成许多问题，譬如无法锁稳、容易松动等。因此目前也有专门设计给骨质疏松的金属片与螺丝钉，以让长者使用的钢片和螺丝。

问3：为何特立帕肽没有被广泛运用？
答：主要还是价格方面的考量，这款药物是所有骨质疏松药物当中最高的，平均每月需要1700令吉以上，且鼓励注射（不能超过）2年。一些患者在接受骨质密度检查后发现严重偏低，T值已经负3甚至负4了（世界卫生组织定义T值小于2.5便属骨质疏松），这种情况若继续使用抗骨流失药物其实是不恰当的。我也理解大多时候无法让一名长者自己决定用药，因此我一般会让家人与孩子一起坐下来谈，分析情况和讨论如何承担。其实药厂经常也提供一些优惠，譬如买3个月送1个月，让平均价格变低。特立帕肽的安全使用期乃是限制于最高两年。

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