糖尿病足总是不愈合 治疗重点：减伤口周围压力

医句话：

糖尿病足部溃疡，是因为长期血糖控制不佳所引起的下肢病变。除了为伤口进行清创丶确保伤口的血流供应之外，减压在治疗和管理不愈合糖尿病足部溃疡的过程中扮演着非常重要的角色。其目的是将伤口附近的压力重新分布，将压力点分散至较大的区域面积，避免足部溃疡伤口因为长期受到异常的压力压迫而无法愈合。

坏死脚趾无法复活

“造成不愈合足部溃疡（non healing foot ulcer）的因素可分为与患者相关丶与伤口相关以及与治疗资源相关的因素。

与患者相关的因素包括患者潜在的疾病或并发症，比方说患者的糖尿病血糖控制不佳，或患者营养不良丶免疫功能低下，甚至患者的心理因素也有所影响。与伤口相关的因素包括伤口的情况，比如溃疡的面积大于10平方公分丶溃疡已经发生超过6个月的时间。与治疗资源相关的因素则包括资源的可用性和适用性，以及医疗保健专业人员的技能和知识。

尤其在糖尿病足中，受影响的除了有神经，还有血管和肌肉，这种种皆能造成不愈合的足部溃疡或延迟愈合的足部溃疡。

首先，我们需要找出患者是否有缺血性伤口（ischemic wound），即通过血管造影术（angiogram）观察伤口部位是否有血液供应，因为若缺血而又不施行血管成形术（angioplasty），溃疡将无法愈合。若脚趾因缺血而坏死（gangrene），这时除了切除脚趾之外就别无选择了，因为坏死的脚趾是无法‘复活’的。

骨骼受感染患骨髓炎

此外，若伤口已经有坏死的组织暴露出来，而又不进行手术以处理，这个伤口也将无法愈合。比方说当伤口有已经坏死的骨骼丶肌腱和关节等结构暴露出来，无论你如何做敷料，伤口都不会愈合。

再来，当患者的骨骼受到细菌的感染，会患上骨髓炎（osteomyelitis），此时伤口也将无法愈合。这是一个难缠的状况，患者需要长时间使用抗生素治疗，也需要做清创手术将死骨去除。

只要为伤口进行清创（debridement，对伤口进行清洗去污丶清除血块和异物丶切除坏死或不健康的组织丶缝合伤口），并确保它有血液供应，再用无论是真空敷料（vacuum dressing）或生理盐水敷料（normal saline dressing），伤口是会慢慢愈合的。

神经病变影响肌肉协调性

接着，我们要检查的是神经，因为糖尿病使患者会有神经病变（neuropathy），而神经病变会导致肌肉协调性不佳，以致患者行走时在足部的某个部位释放异常多的压力，导致该压力点长期受到创伤，最终组织破裂，形成神经性溃疡（neuropathic ulcers）。

此外，神经病变还可导致患者的足部结构变形，走起路来也会产生异常的足部压力点，长期之下，皮肤组织的破损，形成足部溃疡，若患者依然在如此的情况下行走，伤口也将无法愈合。

这里所谈的是一个非常重要的方程式： ↓ sensation + ↑ pressure = ulcer。就是说当感觉减少，压力增加，溃疡就会形成。如果再加上有缺血问题和足部结构变形，伤口情况将更糟糕。

在以上情况，我们无法改变‘感觉减少’这件事，因为那有赖于患者长期的血糖控制。但‘压力增加’这件事，患者可以通过‘减少足部伤口周围的承载压力’（off loading，减压）来改变。在糖尿病足部溃疡的愈合过程中，off loading扮演着相当重要的角色，其目的是把伤口附近的压力重新分布，将压力点分散至较大的区域面积，避免足部溃疡伤口因为长期受到异常的压力压迫而无法愈合。”

抗生素治疗 取决於感染程度

“在治疗和管理糖尿病足溃疡时，有几个原则，包括清创丶敷料丶减压丶抗生素治疗丶评估血管情况并给予治疗丶兼顾其他医疗状况，比方说血糖控制。

清创的方式有许多，其中包括外科清创术丶双氧水清创（H202）丶酶学清创（enzymatic）丶机械清创（mechanical，如水刀）丶自溶性清创（autolytic，如水凝胶敷料）丶生物清创（biologic，如使用无菌环境下培育的蛆虫）。

抗生素的治疗在刚开始时，一般都是以经验性治疗（empirical therapy）进行，取决于感染有多严重。骨髓炎一般需接受6至8周的抗生素治疗。

足部全接触石膏制形 非手术类黄金标准

减压在治疗和管理不愈合糖尿病足部溃疡的过程中扮演着非常重要的角色。减压的方式可分为非手术方式和手术方式。

在非手术方式中，可以采用足部全接触石膏制形（Total Contact Cast，TCC），这是足部溃疡的黄金标准治疗方式，尤其适合溃疡发生于后足（hindfoot）部位的患者，它会将脚后跟的压力扩散到脚的其他部位。其缺点是患者穿上它后每周都必须到医院更换石膏，因为我们需要拆开它来观察并确保患者的伤口没有被感染。TCT通常能让溃疡愈合，但需要几个月的时间。

若溃疡发生于前足（forefoot），患者可选择穿戴可拆式的充气式护具（pneumatic brace），或选择穿以减轻前脚承重压力的特制鞋子或弧形鞋底鞋子（rocker bottom shoes），来协助达到减压。

跟腱延长术vs腓肠肌切除术

此外，我们也可通过手术来达到减压的效果。手术方式基本有两种，一是跟腱延长术（achilles tendon lengthening），二是内视镜腓肠肌切除术（endoscopic gastrocnemius recession）。

为什么是跟腱和腓肠？要知道，摇椅脚（rocker bottom deformit）之所以会形成，是由于跟腱受到反复的拉扯，以致中足（midfoot）的皮肤破裂，溃疡因此形成。同样的，糖尿病神经病变会使脚部的腓肠肌变得非常紧绷，以致患者前足总是承载很大的压力，破坏与溃疡就会因此形成。

《埃及整形与重建外科期刊》（Egyptian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery）曾刊登研究指TCT治疗后的溃疡复发率为57.1%，而跟腱延长术治疗后的溃疡复发率为20%。此外，《骨与关节外科期刊》（Journal of Bone and Joint Surgery）也曾刊登研究指TCT治疗后的溃疡复发率为81%，跟腱延长术治疗后的溃疡复发率为38%。

然而，根据《北美外科诊所期刊》（Surgical Clinics of North America）所刊登的一项研究指，跟腱延长术有着其风险，其中包括过度延长跟腱丶跟腱破裂丶导致跟骨步态（calcaneal gait）或增加随后足底溃疡发生的风险。因此，我们一般会选择做腓肠肌切除术，因为它不会有过度延长的问题，但是其晚期前足足底溃疡复发率达16%。

除了以上所提两种手术，我们有时需要结合其他手术以进行治疗。比方当替患者照X光时，发现有额外的骨头，就要进行骨切除术，比方说脚趾关节凸起切除术（exostectomy）和髁突切除术（condylectomy）。或者说，为了抬起患者的前足以减少承载压力，我们可以进行蹠骨截骨矫正术（metatarsal osteotomies）。或如果慢性溃疡是由于足部结构畸形所造成，那就该通过手术或非手术方式来纠正畸形。

采团队管理模式 护士最关键

在治疗和管理糖尿病足溃疡时，必须采取团队管理的模式，即邀请不同专科领域的专业人士来共同治理，其中包括内分泌医生丶饮食治疗师丶足与足踝科矫形外科医生丶血管外科医生丶外科医生和糖尿病护理护士（diabetes nurse）。其中，我认为最为重要的角色就是护士，因为他们不仅仅只是做伤口敷料或洗伤口的人士，而是真正帮助监测和教育糖尿病患的护士。

当然，我们也必须确保患者和伤口愈合团队以及主治医生之间有着良好的沟通。在管理伤口的同时必须对患者进行全面的护理，包括控制其血糖丶微量白蛋白和胆固醇，并兼顾患者的其他医疗状况，比方说他是否患有视网膜病变丶肾病和心脏疾病，是否需要及早针对这些并发症进行治疗。此外，每周都必须对伤口进行客观的测量和记录，最好使用电子病历和数码摄像来记录，也别忘了要经常评估患者下肢的血流量和血液供应。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。