经阴道自然孔内窥镜手术 无痕摘除肿瘤肌瘤水瘤

医句话：

经阴道自然孔腔内窥镜手术（vNOTES）是近年妇科微创手术的一大趋势。对比起传统的剖腹和腹腔镜手术，vNOTES经由阴道进行，术后疼痛减少，复原更快，住院时间更短，大多患者不需要卧床，马上可以恢复日常活动，并且在体表无伤口，因此不会留下疤痕。其它微创手术也包括宫腔镜手术、微波消融术和机器人手术等。过去的手术治疗方法有限，但技术的进步促使更多辅助手术的工具和仪器随之诞生，为医学领域带来更多的突破。

“经阴道自然孔腔内窥镜手术（vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，vNOTES）是近年妇科微创手术的一大趋势。顾名思义，vNOTES是一种经由人体自然孔腔即阴道，置入内窥镜对目标器官或组织进行手术的方式。

vNOTES 腹腔镜进阶版

vNOTES可谓腹腔镜手术的‘进阶’版。微创型的腹腔镜手术（laparoscopy）于20多年前在马来西亚出现，得到广泛的使用。对比起更早期的剖腹手术，腹腔镜手术为患者带来更多好处和便利。

从前任何类型的肿瘤或子宫切除皆需要剖腹进行，手术后疼痛严重，且复原时间长。相反地，腹腔镜手术仅需在患者的腹壁上开3至4个小切口，因伤口更小，复原也更快，一般7至10天，最多2周，患者便能完全康复。

但腹腔镜手术仍有其限制，腹壁上的伤口会影响患者在术后的活动能力。每当患者移动，如起床、行走、跑步，便会引起痛楚。随着科技的发展，医学界转向了更具优势的vNOTES。

由阴道进入 疼如痛经

vNOTES经由阴道进行手术，在阴道的伤口仍会引起腹部、子宫、卵巢部位产生疼痛感，给人类似痛经的感觉，我们称之为‘内脏性疼痛’（visceral pain），但这类疼痛相对轻微，也不会因走动而加剧，2至3天后便完全消退，对患者的影响大幅降低。

术后疼痛减少，复原更快，住院时间更短，大多患者不需要卧床，马上可以恢复日常活动，并且在体表无伤口，因此不会留下疤痕。

麻药减副作用降

vNOTES的手术方式是从阴道进入，锁定子宫和大肠，或子宫和膀胱之间的位置，在里面的位置剖开1个，或最多2个切口，放置端口（port），透过端口泵入气体以扩张子宫，再放入内窥镜和其它手术工具如手术刀和钳子。对比起腹腔镜手术，vNOTES的手术过程中所需注入的麻醉药相对少量，因而麻醉药引起的副作用如呕吐、头晕也大大减少。

以往的剖腹手术只能看到表面，但透过现今的内窥镜技术，我们得以从不同的角度把子宫内的状况探视清楚。vNOTES的原理和腹腔镜一样，手术的方式也一样，只是方向不同，腹腔镜是从上往下看，而vNOTES则是从下往上看，外科医生只需要习惯从不同的方向探视目标病灶，加以训练便能掌握。

较大肿瘤采机器人手术

vNOTES适用于多种类型的手术如子宫肌瘤、卵巢囊肿（俗称水瘤）和子宫切除等。子宫内膜息肉切除手术则通常采用较小型和简单的宫腔镜手术，无需采用vNOTES。简单而言，基本上腹腔镜能做的，vNOTES都能做。

无论肿瘤大小皆能采用vNOTES。对于较小的肿瘤，我们可以人手切除，但对于较大的肿瘤，采用机器人手术（robotic surgery）会更易于操作，我们会以vNOTES配合达芬奇手术系统（da Vinci surgical system），把肿瘤切除。

曾剖腹产仍适用

vNOTES的适用性关键在于盆腔内是否有组织沾黏。在vNOTES的手术过程中，我们通常会在子宫的前面或后面做切口。子宫前面是膀胱，而后面是大肠，组织沾黏容易导致做切口时进入膀胱或大肠。

子宫和膀胱沾黏颇为常见，尤其曾剖腹生产的女性一般会有沾黏，但是因膀胱比较干净，倘若误入膀胱则问题不大，并且我们可把一种称为靛氰绿（Indocyanine Green，ICG）的绿色染料注入膀胱的尿液里作为标记，施行手术时便能安全避开，降低风险。所以曾剖腹生产的女性仍然可以进行vNOTES手术。

宫肠沾黏者不宜

而子宫与大肠之间的沾黏偶尔会出现，特别是曾罹患盆腔炎或子宫内膜异位症的女性。但是大肠比较肮脏，倘若做切口时误入大肠，伤口更容易受感染，引发严重的问题。因此，子宫与大肠有沾黏的患者，不宜进行vNOTES。手术前必须透过阴道超音波扫描清楚，确保盆腔内没有沾黏。

vNOTES手术有机会引致短暂性的排尿困难，有些患者需要通尿，但一般只需通1次，第二次排尿就不再有问题。总括而言，vNOTES手术的风险不高，副作用也不多，无论如何都比传统的剖腹和腹腔镜安全。”

ACOG：阴道途迳为首选

“阴道手术可说是再度回归。其实阴道手术已存在一段时间，但与腹部手术相比，它难以探视子宫内部，并且需在更狭窄的空间施行手术，难度更大，因此并没有得到广泛的采用。随着内窥镜技术的诞生，可见性的问题得到解决，因此阴道手术重新得到医学界的青睐。

事实上，美国妇产科学院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）一向认为原始的经阴道途径手术永远为首选，因为手术过程留下的疤痕更小，为患者带来更大的利益。

3大无创妇科手术

女性‘无创’（scarless）手术基本上有3种，即vNOTES、宫腔镜手术（hysteroscopy）及微波消融术（Microwave Ablation，MWA）。其中vNOTES及宫腔镜手术经由阴道进入，而微波消融术则由阴道或腹部皆可。

其它微创手术也包括腹腔镜手术，而所谓的机器人手术不是一种手术类型，而是利用机械手臂代替人手进行手术，多应用于腹腔镜手术，但也能应用于其它手术如vNOTES。这些微创手术对治疗子宫肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢囊肿、子宫腺肌病等疾病有极大的帮助。

宫腔镜切宫膜瘤 微波消融肿瘤

宫腔镜手术适用于切除子宫内膜的肿瘤，如子宫内膜息肉。手术的方式是把宫腔镜经由阴道置入子宫，找到肿瘤后，将它抽吸或移除。

微波消融术在妇科手术的应用中颇为崭新，其过程是把细小至1毫米口径的微波消融针经由阴道或腹部戳入，在超音波的导引下接触病灶，再利用微波加温原理，使肿瘤细胞因高热而坏死。

超音波影像将显示肿瘤的颜色转换至白色，表示肿瘤正在坏死。外科医生根据肿瘤坏死的范围和程度，控制和调节加热消融温度的伏特（volt）和进行消融的时间。

腹腔镜视野广安全性高

腹腔镜手术是在腹壁上剖开约5至10毫米的切口，置入端口建立气腹，再透过端口放入内窥镜及手术工具，利用内窥镜探视并锁定病灶，便能把肿瘤切除。传统的剖腹手术难以看见底下组织，内窥镜的应用提供更深入和清晰的视野，使手术的安全性大大提高。

坐在控制台 操作机械手臂

机器人手术的开发更进一步提升手术图像的清晰度。机器人手术在近20年间崛起，至今仍在发展当中。如果应用在腹腔镜手术，手术方式同样在腹部切割，再放入镜头及手术工具，但不同的是，机器人手术中，外科医生是坐在控制台上，一边看着镜头传送的影像，一边操作机械手臂施行手术。

机器人手术的镜头能提供3D视角和高分辨率成像，并且画面能放大及缩小，可观察更多细节和减少视野死角。外科医生可贴进控制台的屏幕，如同贴近目标病灶，视野十分清晰。

4只手臂 多角度切除缝合

机器人手术最关键的突破是机械手臂，人手只有2只手臂，但机器人有4只。以往的腹腔镜手术工具只能直出直进，作有限度的弯曲和旋转，外科医生只能控制手术剪刀开关，就像用筷子剥橙子一样，仍可作切割动作但准确度减低，容易切得不干净或是误伤旁边的健康组织。

但是机械手臂如同让外科医生重拾手腕，可灵活地旋转任何一个方向，进行多角度的切除和缝合。与此同时，手术助理也能透过屏幕观察手术过程，大大提高手术的精确性，并降低风险。

肌瘤较多 机器人会更合适

手术治疗方式的选择取决于肿瘤的类型、位置、手术的复杂性、可行性、患者的个人选择、外科医生的偏好等。肿瘤的类型包括子宫肌瘤、息肉、卵巢囊肿等。肿瘤的位置也能影响手术的选择，如肿瘤只在子宫内膜则无需使用vNOTES，只需使用宫腔镜手术。

手术的复杂程度，如子宫内有多少颗需要切除的子宫肌瘤。若子宫肌瘤比较多，机器人手术则比vNOTES更为合适，因其可以从不同角度进行子宫肌瘤切割，提供更高的灵活性，而vNOTES在这方面却有所限制。

手术的可行性，如罹患子宫内膜异位症或动过多次子宫手术的患者，子宫与大肠之间的沾黏会比较严重，使得器具较难通过阴道进入腹膜和进行切割，因此这部分患者不适宜进行阴道手术。

胥视医生能力经验

患者的个人选择。当然vNOTES仍是更多人的选择，因它不会留下疤痕，并具有减少疼痛和住院时间更短的优点，但欲判断手术的适用性，仍需归纳其它因素。

并非vNOTES不适合才采取其它手术方式，而是需要作多方面的评估以作抉择。判断患者是否为该手术的合适人选极为重要。尽管前述的因素，归根需视乎外科医生的个人能力、经验和信心，毕竟不是每个医生都接受过做微创手术的训练。

微创手术隔天可复工

微波消融术、腹腔镜手术和机器人手术如同一般的手术，有伤口出血和感染的风险，但由于伤口非常小，风险也大大降低。

相比起传统剖腹手术，微创手术的好处也包括疼痛减少、恢复时间和留院时间更短。以往的剖腹手术需要卧床4至6星期，而微创手术后隔天就可以重回工作岗位。

医护与时并进

此外，微创手术留下的疤痕非常小，甚至完全不会留下疤痕。尽管如此，我们不能说微创手术是对于所有个案治疗的黄金标准，这仍需视乎外科医生个人的技巧和经验。

过去的手术治疗方法有限，但技术的进步促使更多辅助手术的工具和仪器随之诞生，比如以往的腹腔镜手术，手术刀只能直进，如今的机械手臂可进入人体每一个角落，旋转至各种角度。

医护人员亦与时并进，孜孜不倦地学习新事物，冀望为医学领域带来更多的突破。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。