一次发作或致瘫痪失明警惕泛视神经脊髓炎

林芷桑 Lim Chee Suan - 11 September 2024

“有位40岁的女士，刚开始的症状是手麻、走路不太方便，经过治疗后，症状改善，但是在几个月后又出现手脚无力，并在3天内就进展到四肢瘫痪。”中国医药大学附设医院神经免疫暨基因疾病科主任郭育呈医生指出：“经过检查后，诊断为泛视神经脊髓炎，且水通道蛋白（AQP4）抗体为阳性。接受高剂量类固醇与血浆置换后，患者的症状渐渐改善。”

为了降低复发的机会，患者后续接受了新型单株抗体生物制剂治疗。郭育呈医生说，目前患者恢复得不错，不再需要坐轮椅、拿拐杖，可以自己开车、买菜，也持续在门诊追踪治疗。

泛视神经脊髓炎（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder，NMOSD）是一种自体免疫疾病，患者的免疫系统会攻击自己的视神经、脊髓等中枢神经系统，导致神经发炎损伤。郭育呈医生说，视神经发炎的症状包括视力模糊、视野昏暗、视野缺损等，较严重的患者可能在两三天内就变得几乎全盲。脊髓发炎的症状包括吞咽困难、肢体麻木、肢体无力、解尿困难、大小便失禁等，严重可能四肢瘫痪。

“泛视神经脊髓炎的症状会随着侵犯的部位而不同，变化很大，很容易和多发性硬化症或其他疾病混淆。”郭育呈医生说：“有些患者会一直打嗝、恶心、想吐，罹病初期至肠胃科就诊，作完检查没有发现问题，直到出现手脚无力等症状才诊断出泛视神经脊髓炎。”

泛视神经脊髓炎患者以女性较多，发病年纪大多分布于20至50岁，不过也曾遇过十几岁和80多岁的患者。郭育呈医生说，因为患者大多较年轻，需要工作、照顾家庭，所以在疾病发作后，往往会对患者与家属造成相当大的冲击。泛视神经脊髓炎的症状通常比多发性硬化症严重，患者可能发作一次就失明，大家务必提高警觉，积极治疗，降低复发的机会。

一次发作或致瘫痪失明警惕泛视神经脊髓炎

泛视神经脊髓炎的治疗可分成两种状况，一类是急性发作时的治疗，一类是预防复发的治疗。郭育呈医生说，急性发作时的治疗包括高剂量类固醇、血浆置换及注射免疫球蛋白，希望可以快速抑制发炎反应，目前健保有给付高剂量类固醇与血浆置换。

度过急性期后，患者的状况会渐渐稳定，接下来的治疗目标是降低复发的机会。郭育呈医生说，可以使用的药物包括单株抗体生物制剂、类固醇、免疫抑制剂等。相较于传统药物，单株抗体生物制剂的治疗机转较精准，能够显著降低复发的机会，也较不会出现长期服用类固醇及免疫抑制剂的副作用，例如月亮脸、水牛肩、中枢肥胖、骨质疏松、白内障、抵抗力降低等。

新型单株抗体生物制剂较不会增加感染风险，且采皮下注射，患者不需要住院施打，便利性较高，较不会对患者的生活与工作造成影响。郭育呈医生说，健保已将新型单株抗体生物制剂纳入给付，但是目前的给付条件较严，须符合至少持续使用3个月免疫疗法后，如口服皮质类固醇、传统全身性免疫制剂等，仍有疾病复发；1年内曾发生2次以上需要救援治疗的复发患者，以及复发时临床症状较严重的必要条件。如果患者符合上述健保给付条件，医生便会协助提出申请，通过之后便能够使用。

“由于健保给付条件较严格，目前大约只有10%至15%的泛视神经脊髓炎患者才能通过药物申请。如果有机会放宽给付条件，例如改为1年1次复发，情况不要太严重，就能让更多患者受益，减少疾病复发而导致的失能、失明及瘫痪。”

郭育呈医生指出，单株抗体生物制剂的治疗机转较精准，对于泛视神经脊髓炎疾病能够显著降低复发的机会，也较不会出现长期服用类固醇等药物的副作用。

一次发作或致瘫痪失明警惕泛视神经脊髓炎

笔记重点整理

一、泛视神经脊髓炎（NMOSD）是一种自体免疫疾病，患者的免疫系统会攻击自己的视神经、脊髓等中枢神经系统，导致神经发炎损伤。

二、视神经发炎的症状包括视力模糊、视野昏暗、视野缺损等，较严重的患者可能在两三天内就变得几乎全盲。脊髓发炎的症状包括吞咽困难、肢体麻木、肢体无力、解尿困难、大小便失禁等，严重可能四肢瘫痪。

三、泛视神经脊髓炎患者以女性较多，年纪大多是20至50岁。因为患者大多较年轻，需要工作、照顾家庭，所以在疾病发作后，往往会对患者与家属造成相当大的冲击。

四、泛视神经脊髓炎急性发作时的治疗包括高剂量类固醇、血浆置换、免疫球蛋白，希望可以快速抑制发炎反应。度过急性期后，治疗目标是降低复发的机会，可以使用的药物包括单株抗体生物制剂、类固醇、免疫抑制剂等。相较于传统药物，单株抗体生物制剂的治疗机转较精准，能够显著降低复发的机会，也较不会出现长期服用类固醇等药物的副作用。

五、新型单株抗体生物制剂较不会增加感染风险，且采皮下注射，患者不需要住院施打，便利性较高，较不会对患者的生活与工作造成影响。健保已将新型单株抗体生物制剂纳入给付，如果患者符合健保给付条件，医生便会协助提出申请，通过之后便能够使用。

一次发作或致瘫痪失明警惕泛视神经脊髓炎

本地医生点评：

陈伟阳医生（Tan Wee Yong）
脑神经内科顾问

曾属多发性硬化分型抗体发现助“独立”

泛视神经脊髓炎（NMOSD）在马来西亚算是一种比较罕见的疾病，我在私立医院执业，1年大约会遇到一两宗个案。如上文所述，这个疾病会攻击中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）的视神经和脊髓（spinal cord），症状包括视力模糊、手脚乏力、身体麻痺、无法控制四肢等。如果患者只表现出部分症状，且症状轻微或间歇性发作，诊断NMOSD可能需要几次就诊才能明确。

事实上，NMOSD从前被视为是多发性硬化症（Multiple Sclerosis，MS）的一个分型，后来研究发现NMOSD患者身上拥有和MS不同的特定的抗体，那就是水通道蛋白（Aquaporin-4，AQP4）抗体，自此NMOSD被分割出来，独立成为一种疾病。

MS全面攻击 NMOSD聚焦视神经脊髓

两者的临床表现也不一样，MS有机会攻击中枢神经系统的任何一个部分，包括脑部的大脑和小脑，而NMOSD主要是影响视神经和脊髓，攻击的部分较为明确。NMOSD与MS的治疗方法也不尽相同。MS的研究成果较为丰硕，因此在治疗与用药方面有较多的选择，也有更多口服型的药物，而NMOSD是近年才被发掘和分割出来的疾病，研究相对匮乏，药物的选择也比较少。

在马来西亚，NMOSD的用药和文章提到的一样，这都是根据国际指南的治疗方法。急性发作的治疗包括注射高剂量类固醇（steroid）如甲基泼尼松龙（methylprednisolone）及免疫球蛋白（immunoglobulin）。在情况受到控制之后，就采用预防性的治疗，包括单株抗体（monoclonal Antibody，mAb）、类固醇及免疫抑制剂（immunosuppressant）如硫唑嘌呤（azathioprine）。

在mAb类别中，可用于NMOSD治疗的药物包括美国食品及药物管理局（FDA）批准的依库珠单抗（eculizumab）、萨特利珠单抗（satralizumab）及伊奈利珠单抗（inebilizumab），以及仿单核准适应症外使用（off-label）的利妥昔单抗（rituximab）及托珠单抗（tocilizumab），但有些药物还没被引进马来西亚，目前针对NMOSD的治疗多使用rituximab及tocilizumab。

mAb靶向特定抗体副作用较少

相比起传统的类固醇，mAb有较少的副作用。两者的作用都是把过度活跃的免疫系统抑制下来，但类固醇会抑制全身免疫系统的抗体，而mAb只是针对特定的抗体，等同于靶向治疗，可以更针对性地对抗这个疾病，因此在长远的使用，mAb的副作用明显比类固醇少。当然这种针对性治疗，价钱不菲。

很遗憾地，目前还没有治愈NMOSD的方法，治疗目标是要控制急性病发，让病情得到缓解（remission）和抑制，从活跃状态进入静态，因此患者需终身接受预防性治疗。如果患者是脊髓的部分受到侵袭，而导致活动困难，可能还需要接受复健治疗。一旦患者再一次受到疾病攻击，由于中枢神经系统已受过损坏，发病时情况可能会加剧。虽然如此，现有的药物已能成功抑制NMOSD，希望能把复发的机会减至最低。