小肠癌危险堪比大肠癌 易堵易呕 须警惕

医句话：

人的大肠和小肠对消化及营养吸收至关紧要。小肠长且卷曲，主要是吸收营养素，至于由结肠及直肠组成的大肠较短，主要是吸收水分及电解质，同时也可储存及排出粪便。在癌症方面，大肠癌是全球常见癌症之一，根据2012至2016年大马国家癌症登记局报告（Malaysian National Cancer Registry Report 2012-2016），大肠癌为大马男性头号及女性次号（仅次于乳癌）癌症杀手，患者以华裔居多，其次是巫裔及印裔。相比之下，小肠癌则比较罕见，以门诊为例，一年只有不到10宗病例而已，但危险性与大肠癌不相上下。

“根据2023年国家健康及病发率调查（NHMS），尽管大肠癌是全球甚至我国常见癌症之一，且危险性高，但数据却发现有高达88%年龄在50岁以上的成人从未进行最基本的筛检，即粪便潜血筛检（Fecal Occult Blood Test，FOBT），也因此有超过一半（即50%至55%）的大肠癌患者是在迈入末期阶段才去求医，结果不仅更难被治疗、且费用更高及成功率更低。

事实上，在众多癌症中，大肠癌是唯一可被预防的癌症，只要及早做筛检，一旦发现有息肉（polyp）的存在及把它清除，大多数情况下就能避免形成癌症，也因此近年来对大肠癌的治疗，医学界越来越着重在筛检这一环节，并喊出‘早期检测挽救生命’（early detection saves lives）口号。

大肠癌是泛指结肠癌（colon cancer）及直肠癌（rectal cancer）这两种位于大肠（large intestine）的癌症。结肠是大肠较长部分，它位于小肠的末端和直肠之间。分为升结肠（ascending colon）、横结肠（transverse colon）、降结肠（descending colon）及乙状结肠（sigmoid colon）。至于直肠是大肠的末端部分，连接结肠和肛门，负责储存粪便，直到准备排出体外。在临床上的观察，有60%的大肠癌病例是发生在结肠与直肠的交界处即乙状结肠处，惟近年来亦发现在亚洲颇多大肠癌病例是发生在升结肠处，真正原因不明确。

两大警讯：血便 排便习惯改变

为何大肠癌高居我国第二号癌症杀手却常被民众忽视呢？关键就在于在早期几乎毫无症状，甚至在大肠形成的息肉也不会让人感觉不舒服、痛或出血。不过一般上患者会出现两种非常典型的症状，第一就是排便出血，第二就是排便习惯的改变（change in bowel habits）。以排便出血为例，很多时候患者会以为这是很正常的，甚至以为是痔疮，于是就自行前往药剂行购买口服痔疮药或药膏，但却一直无法改善，过后就不了了之。至于排便习惯的改变，很多人并不在意，往往等到排便困难或肚痛、腹胀才求医，却发现原来已有肿瘤，必须立即手术切除。

身为一名大肠外科顾问，我的建议是只要出现上述两种症状，即血便及排便习惯的改变，必须先咨询医护人员包括在政府、私人医院或诊所的普通医生（GP），只要相关的医生有足够的经验，必能及时发现初期大肠癌风险，并把患者转介给相关的专科医生接手。

哪些人会是大肠癌的高风险群呢？男性、超过50岁的男女、有家族遗传病史、在大肠镜筛检发现息肉、有炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）或克隆氏症（Crohn's Disease，CD）的患者、饮食中多红肉少植物纤维、抽烟酗酒、超重、缺乏运动及多保持静态活动的人。

90%肿瘤由息肉演变而来

此外，纵观这些年的观察，过去患者以50岁以上居多，但如今亦不乏看到30至40岁的患者，之所以会出现年轻化趋势，截至目前仍没有明确导因，但相信与时下年轻人缺乏运动及饮食不当所造成。因此尽管我国对大肠癌的临床实践指南（CPG）仍停留在50岁后才建议大肠癌筛检，但医生通常会建议男女在45岁后就应提早进行筛检，原因就是大肠癌的病发年龄已越来越年轻化了。

大肠癌一个重要的形成因素就是由原本无害的腺瘤性息肉（adenomatous polyps）或息肉在经过癌变后而形成。研究发现有高达90%的肿瘤就是由这些息肉演变而来，但问题就是这些息肉在正常情况下几乎无痛无血无症状，只有在筛检时才能发现它们的存在，而在发现后即时切除可谓‘斩草除根’最直接做法，惟很多时候就是没去筛检而无法及时发现息肉的存在，进而‘助长’癌症的形成。

AI仅辅助 医生经验仍关键

针对大肠癌的筛检有两种常见的方式，第一种就是之前曾提及的FOBT，它是最基本且非侵入性（non invasive）的筛检，建议人人一年做一次。不过值得一提的是，它的准确性不高，若一个人的FOBT结果为阴性，但却有相关症状如排便习惯改变等，且年龄已超过45岁及有家族遗传病史，医生会鼓励进行后续筛检，即大肠镜（colonoscopy）。

大肠镜为筛检大肠癌的黄金标准，随着科技的进步，如今已发展至精准、高清镜头，甚至加入人工智能（Artificial Intelligence，AI）辅助。确实，AI的好处在于它可显示大肠在何处有比较多息肉部分，也让医生可在这部分更仔细去检查，惟必须注意的是，医生观察及经验仍是关键所在。倘若在进行大肠镜筛检后没有发现息肉，也没有其他症状或家族病史等，接受一次大肠镜筛检后可相隔5至10年才再进行。

肿瘤标记 非一般筛检适用

至于血液检查包括肿瘤标记（tumor marker）是否适用于一般人的大肠癌筛检呢？其实肿瘤标记是适用于已被诊断有大肠癌且已接受治疗的患者，目的是观察癌细胞在血液指数是否正常抑或出现变化。曾有患者申诉‘为何每年做血检包括肿瘤标记，一直都是阴性，为何会被诊断为大肠癌呢？’，就是因为肿瘤标记并非适用于一般筛检，甚至有可能会让人产生假象，即明明已有大肠癌的症状却没及时求医。

那大肠镜是如何进行呢？首先接受筛检的男女前一天在医生指示下服用清肠药物。翌日清晨到医院报到，大多数情况下麻醉师给予镇静（sedation）后即可进行，若是感到焦虑或紧张亦可与医生商讨是否须全身麻醉（General Anesthesia，GA）。之后医生放入内窥镜，沿着肠壁观察是否有息肉或病变部位，一旦发现就把它切除及采检，过程只需20分钟至半小时即可。通常进行大肠镜筛检的男女，早上入院下午即可出院了。

机器人手术 高清镜头一览无遗

迄今针对大肠癌的治疗分别有手术切除、化疗、放射治疗、靶向治疗及免疫治疗；一般上第一甚至第二期就发现且非位于低位即靠近肛门的大肠癌病例，手术切除已足以把癌细胞清除。

目前手术有3类分别是传统开放式手术、腹腔镜手术及机器人手术（robotic surgery），后两者皆属于微创，也就是以更精准及侵入性更小的方式进行手术。相比之下，机器人手术更上一层楼，它的优势在把放大数倍的手术显微镜放入患者的肿瘤处进行切除。

通过高清镜头，肿瘤及周遭血管、神经的分布一览无遗尽收眼底，有利于医生在手术切除达到更好效果，包括更彻底清除癌细胞以及减少伤及周遭血管及神经线的风险。对年轻患者而言，大肠癌与泌尿系统包括性器官的主要血管及神经线非常接近，稍不慎可酿失去性功能的危害。因此2017年第一台用于大肠癌的机器人正式引入大马，迄今全国共有15台，对患者不啻是迟来的福音。至于机器人手术是否可减少复发率呢？截至目前本地仍未有相关的研究报告，不过在外国有一些研究提及是有达到减少的效果。

切瘤得心应手 流血少复原快

此外，微创包括腹腔镜及机器人手术与开放手术的差别是前者的手术时间会较短（须视癌症分期及肿瘤位置），同时有减少流血、复原快及风险更低的优势。以微创手术为例，通常患者在手术第二天已可坐着或下床走路，减少卧床时间及出现褥疮（bedsore）的几率，并且对长者而言，也避免了增加器官感染的风险；一般上手术后5天患者即可获准出院回家休养。

3种手术的成功率有哪些不同呢？对一名具备足够经验包括能掌握好开放式手术、微创及机器人手术的大肠外科顾问，手术成功率是以癌症分期为准，越早发现且着手治疗当然有更高的成功率；至于微创包括机器人是让医生在切除肿瘤时更得心应手，对患者亦有更好的治疗效果，包括减少流血及更快复原等。

误信迷思断送黄金治疗期

手术后的康复之路有哪些须注意呢？通常我会建议患者在出院后4至5天就可正常饮食，但切忌吃太饱或胀，一定要少吃多餐及多喝水，饮食须高纤维少红肉、少煎炸及油腻等。至于活动，在手术2至3天就必须下床走动，出院后亦须多走路或视情况上下楼梯等，唯一须避免就是提重物以防伤口撕裂。

之后一周后须复诊，此时医生会检查伤口是否发炎，以及患者是否可正常进食及如厕等，并且也要看病理报告以决定是否要转介给肿瘤科医生进行化疗。通常在早期发现的大肠癌，手术切除后是无须化疗或放疗，只需持续观察即可。患者在手术后首2年每3个月复诊，2年后每6个月复诊直到第五年即可。

这些年来接触不少患者，发现普罗大众对大肠癌存在不同程度的迷思，比如担心被诊断大肠癌后须手术切除，之后一辈子都要靠人工造口或俗称的排便袋，因此不愿求医；或者是听友人说大肠镜筛检会很痛等，其实这些都是错误的资讯，正因为对大肠癌缺乏正确认识，以致往往错失治疗黄金时机。

先放疗缩瘤再切除免造口

以排便袋为例，只有在非常接近肛门的低位大肠癌，因切除的部分包括直肠和肛门周围的组织，在这种情况下，通常会进行永久性结肠造口，患者可能须暂时或终身使用排便袋，但这类情况不多，且如今科技进步，可通过放疗先缩小肿瘤体积再切除，避免肛门周遭组织包括括约肌受损。

至于担忧大肠镜筛检会痛亦是常见的迷思之一；之前在政府医院服务时，哪怕给予免费FOBT且只要发现粪便有血即可进行费用全免的大肠镜筛检，公众的反应也非常冷淡，其中的原因就是很多人以为做大肠镜会很‘痛’，但其实他们并不晓得大肠镜筛检是在麻醉且安全的情况下进行，这也意味着大马民众对大肠癌的醒觉仍不足，提升这方面的教育是刻不容缓的。

小肠较狭窄 长瘤易堵塞

数据显示，全球在2020年有超过90万名患者死于大肠癌及并发症，相比之下小肠癌的患者不多于2万人，也因此对它的研究较少。惟小肠癌的风险丝毫不亚于大肠癌，尤其是腺癌（adenocarcinoma），往往被发现时已是恶性肿瘤，另外若证实为淋巴瘤（intestinal lymphoma）的话，化疗是唯一的治疗方式。

小肠癌的典型症状是肚子痛及摸到腹部有肿块，同时因为小肠比较狭窄，一旦有肿瘤就会被塞着，造成患者吃什么吐什么；此外小肠癌更棘手之处就是没有针对性筛检可做，通常医生是在患者进行FOBT后发现筛检呈阳性，且出现贫血症状，于是安排进行电脑断层扫描（CT Scan）仔细检查才会发现肿瘤。

除了上述提及的腺癌及淋巴瘤之外，小肠癌也包括肉瘤（sarcoma）、胃肠道基质肿瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor ，GIST）以及神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor）。除了淋巴瘤须化疗之外，其他皆须手术切除，之后再把肿瘤送往病理科进行检验。

45岁后做大肠镜

资料显示，患者以男性较多，病发年龄介于40至50岁。术后康复过程与大肠癌相似，采取微创手术的话，翌日就可下床走路，至于饮食及活动亦须遵照医生指示逐步恢复。

不管是大肠癌抑或小肠癌，身为一名医生我的忠告是不要忽视排便所带出的健康警讯，尤其是排便有血绝对不可等闲视之，再来排便习惯的改变也须谨慎看待；超过45岁后的男女建议最少要做一次大肠镜筛检，特别是华裔男性。早发现早治疗是治疗的关键词，对于肠癌，及早筛检发现尤为重要。”

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