基因匹配治疗精准医学开创个性化IVF

謝慧麗 Cha Fueh li - 20 July 2024

医句话：

对绝大多数夫妇而言，能和携手人生下半场的另一半完成生儿育女的心愿，可说是继结婚之后另一重大人生目标，无奈的是受限于一些因素比如个人生理健康甚至心理状况等，而迟迟无法完成心愿，惟庆幸的是随着科技的进步，涌现了不同的辅助生殖和助孕技术，比如俗称试管婴儿的体外受精等，不仅如此通过不断累积不同经验，如今体外受精更进一步迈向个性化模式，即根据求孕者的健康状况来调整治疗方案，进一步完善整个助孕过程。

“体外受精或俗称的试管婴儿（In Vitro Fertilization，IVF）被视为近代不孕不育夫妇想要完成生儿育女的选择之一。具体做法是通过把卵子和精子在体外结合，之后把受精卵培养到一定阶段后，再把它植入女性子宫，从而帮助已尝试多次自然受孕，可是却一直无法怀孕的夫妇完成心愿。

尽管IVF技术发展至今已非常全面，但是否能成功让母体受孕，仍受到多种因素影响，比如男女的健康状况，如超重或女性有多囊卵巢症候群（PCOS）等，加上女性年龄、男性是否有其他生活恶习如抽烟或酗酒等都会对受孕有一定的影响，因此在进行IVF之前必须把种种因素纳入考量中，并制定个性化或更精准的专属个人治疗方案是有必要的。

在了解个性化的治疗方案之前须了解IVF的过程，首先女性接受卵巢刺激治疗，通常会使用促排卵药物来帮助卵巢产生多个卵泡，以增加受精的机会。期间医生会仔细监测卵泡的生长，以确定最佳的时机进行卵子采集。一旦卵泡成熟即可进行卵子采集，之后在实验室内将卵子与精子结合，并移植到女性的子宫内。通常为了提高胚胎的着床几率，医生会考虑用上一些辅助药物，过后再持续监测确认是否已成功受孕。

年龄卵巢储备纳入考量

对于之前曾进行IVF治疗但却无法受孕的女性，在考虑个性化治疗方案前，必须先找出之前为何无法受孕的原因，此外医生也会把她的年龄及卵巢储备（ovarian reserve）纳入考量中。

举个例子，在进行IVF时须用上促排卵药物，以刺激女性卵巢产生更多卵泡来增加受孕几率，但对PCOS患者来说，由于他们有过度反应的风险，因此就会增加卵巢过度刺激症候群（Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS）的风险，因此针对这类情况，我会选择降低药物剂量，并且视情况使用拮抗剂疗程（antagonist protocol），并且使用促效剂（agonist）触发最终卵母细胞（oocyte）的成熟，以减少OHSS的风险。

至于卵巢储备不足的求孕者，医生可建议使用轻度刺激方案，具体做法是结合克罗米酚（clomiphene）、来曲唑（letrozole）这两种常用的排卵诱导剂，加上促卵泡激素（FSH）的协同作用，从而以经济有效方式获得卵子，这种联合用药方案可以提高排卵和受孕的机会，特别是对于有排卵障碍的女性。

根据需求调整方案

再来若是受孕者想要对胚胎进行胚胎植入前遗传学检测（Preimplantation Genetic Testing，PGT），以排除染色体或遗传异常，医生会考虑给患者稍微高一点的FSH剂量，因为需要更多的胚胎来找到具有正常染色体或遗传组成的胚胎。

最后则是有子宫内膜异位症（endometriosis）的患者，我会建议使用促效剂方案，以根据病情严重程度来选择短期或长期方案，而这将抑制子宫内膜异位症的活动，以获得更高质量的卵子。前述是一些个性化治疗方案的一些例子，但医生会根据患者的需求以及当下状况逐步调整方案。

添加LH增成熟卵子量

年龄无疑是求孕的一道门槛，根据研究，女性的卵巢储备可能在30岁或更早开始下降，并在40岁后迅速下降。随着年龄的增长，卵子数量和质量都会减少。对于35岁以上或卵巢储备不足的患者，我会建议在治疗方案中添加促黄体生成素（Luteinizing Hormone，LH）。

2011年，来自意大利阿尔维吉（Alviggi）教授与团队所发表的一项研究表明，同时添加LH可以提高获取成熟卵子的数量。对于这些女性，也有进行PGT以排除非整倍体（aneuploidy）即异常的必要，而当这些女性到35岁时，40%胚胎是非整倍体的，因此对高龄女性进行胚胎染色体筛查非常重要，目的是确保选择染色体正常的胚胎进行植入。此外对于之前曾进行IVF的求孕者，我会先翻查之前使用的方案，并将其与生成的胚胎学报告（embryology report ）进行对比。如果之前的方案没有取得好的结果，会考虑更改方案以及所使用的药物。

AMH 重要生殖健康指标

在女性会诊筛检方面，除了常用的经阴道超声波（transvaginal ultrasound）来测量卵巢内窦卵泡的数量以评估生育能力之外，我也会推荐使用抗米勒氏管激素（AMH）。AMH是一种由卵泡所产生的激素，在女性的体内作用反映卵巢储备卵子情况，其水平高低被认为是一重要生殖健康指标，也可评估女性生育潜力。对于AMH水平低于1ng/mL的女性，建议轻度刺激方案。尽管获得的卵子和胚胎数量较少，但高品质胚胎的数量与重度刺激方案相当，且前者具有减少药物使用量和降低成本的优势。

此外针对具有遗传性染色体和遗传疾病，如亨廷顿病（Huntington's disease）、地中海贫血（thalassemia）以及囊性纤维化（cystic fibrosis），我会先转介给遗传学咨询师（genetic counselors）进行咨询；在治疗方案中，亦会建议进行植入前非整倍体（PGT-A）或单基因疾病（PGT-M）筛查，以确定哪些胚胎受到影响，唯有正常的胚胎才会被移植。

基因测序推动个性化治疗

拜近年来医学科技不断进步，其中大规模基因组测序（sequencing ）分析揭示了个体之间的巨大基因差异。捕捉个体患者的基因组构成能力也引出了精准医学的概念，这是一种现代技术驱动的个性化医学形式。

精准医学根据个人的基因独特性匹配最佳治疗方案。而个人基因、蛋白质、生活方式和环境信息被用于诊断和治疗不孕症，通过这些技术允许个性化的咨询和护理。基因组学、蛋白质组学和代谢组学（生物标志物）的研究开创了治疗男女不孕症新途径。