15价肺炎球菌结合疫苗防御更广婴幼儿成人皆适合

林芷桑 Lim Chee Suan - 25 June 2024

医句话：

新一代15价肺炎球菌结合疫苗（PCV15）Vaxneuvance已获准在马来西亚使用，通过增加两个额外的血清型，即22F和33F，同时也增加了对特定高风险血清型如血清3型的覆盖，更适用于婴幼儿及成人，从而让国人在预防感染肺炎链球菌有了多一种选择。

肺炎通常是由一种名为肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）引起的疾病，它是一种革兰氏阳性及枪形（或披针形）双球细菌，在许多人尤其是儿童及长者的上呼吸道（如咽喉及鼻腔）即鼻腔和咽喉的交界处无症状地存在，事实上很多人可能携带肺炎链球菌，但却没有出现任何症状。

具体传播方式是人与人接触而形成，包括飞沫传播及直接或间接接触，最常见就是当感染者咳嗽、打喷嚏或说话时，细小的飞沫含有肺炎链球菌在散播到空气，周遭的人吸入后就会进入呼吸道。

哪些环境更容易出现感染呢？资源有限的国家（如医疗资源不足或卫生条件较差）、处于较拥挤的环境（如无法保持社交距离的难民营或拥挤的城市社区及学校）、较低的社会经济地位（营养不良及有限的医疗资源）、种族背景（某些种族可能具有更高的基因易感性）、存在呼吸道或病毒感染（如已有流感或感冒甚至是免疫问题的患者）以及无症状定殖率（无症状携带者在拥挤及资源有限环境无意间传播），这些都使到感染几率倍增。

数据显示，在我国有高达20%至60%的学龄儿童（school age children）可能被肺炎链球菌定殖（colonized）。所谓定殖就是细菌接触到机体，并在特定部位粘附、生长及繁殖的现象。此外有5%至10%无子女的成年人可能被定殖。值得一提的是，在军事设施中，也有多达50%至60%的阿兵哥也可能被定殖。

肺炎国人第二大死因

在我国，5岁以下儿童的肺炎病发率是28%至39%之间，对儿童构成了极为重大的威胁。根据大马统计局（DOSM）最新数据，肺炎是所有年龄段的第二大死因，占总死亡人数的13.3%，仅次于缺血性心脏病（ischemic heart disease）。而对于0至14岁的儿童，肺炎是第一大死因，占该年龄组死亡人数的4%。在亚太国家，肺炎链球菌是社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）最常见的细菌病原体，21.7%的社区获得性肺炎病例就是来自肺炎链球菌。而日本（65%）、南韩（60.8%）及印度（35.8%）则是亚太国家的前3名。

此外，更为棘手的侵袭性肺炎球菌疾病（Invasive Pneumococcal Disease，IPD）也是由肺炎链球菌引起的感染。当它定殖在上呼吸道后，逐渐引发中耳炎、鼻窦炎及非细菌性肺炎，并且也会影响血液循环系统出现如菌血症甚至脑膜炎等，这些伤害可导致长期神经并发症，甚至死亡。

截至目前，预防肺炎链球菌感染可从几方面着手，包括良好的卫生习惯如勤洗手、避免与感染者密切接触、均衡饮食及避免烟酒、控制慢性疾病及增强免疫系统等。此外，接种肺炎链球菌疫苗已被证实有效预防，且行之多年。数据显示，接种肺炎链球菌疫苗后可预防多达75%的IPD。

2020年出世起免费施打肺炎疫苗

政府在2020年财政预算案宣布拨款6000万令吉，为所有孩童准备结合型肺炎链球菌疫苗（PCV），同时在2021年12月1日正式被接纳列入国家免疫接种计划（NIP）中，凡是在2020年1月1日以后出生的孩童都可以在卫生部旗下诊所免费接种该疫苗（截至2024年5月31日）。事实上，根据数据，许多国家在引进相关疫苗后，幼儿感染肺炎的死亡率确实大大降低。

肺炎球菌结合疫苗可用于帮助儿童、成人群体及长者对抗IPD。由于细菌有不同的血清型（serotype），因此不同的疫苗也提供针对的血清型保护。目前已使用多年有13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13），它包含13种不同的肺炎链球菌血清型（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F及23F），适用于孩童、长者和高风险成人。

其次是23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），它包含23种不同的肺炎链球菌血清型，适用于高风险的成人和长者，尤其是免疫功能低下的患者，所覆盖的范围更广，惟它的缺点是免疫反应会随着时间而减弱，因此通常与PCV13联合使用以提高保护效果。

新疫苗新增2血清型

至于PCV15则增加两个额外的血清型，即22F和33F，同时也增加了对特定高风险血清型的覆盖，以提供更广泛的保护，适用于婴幼儿和成人。
从医生的角度来看，PCV15预计将提供更广泛的覆盖范围和潜在的优势。通过针对风险血清型提供保护，它有潜力进一步减少肺炎球菌疾病的总体负担，应对肺炎球菌流行病学的变化。”

15价肺炎球菌结合疫苗防御更广婴幼儿成人皆适合 — 拿督祖基菲里教授
（Zulkifli Ismail）
儿科兼儿童心脏内科顾问

血清3型愈见普遍

“随着亚太（APAC）地区各国相继引入PCV免疫计划（PCV immunization programs）如我国的国家免疫接种计划（NIP），可观察到肺炎链球菌疫苗接种后的血清型替代（serotype replacement）现象，而在不同的地区出现有所不同现象及挑战，让各国医护人员必须步步为营。

以香港特别行政区为例，根据数据从2015年至2020年期间，血清3型是当地最常见的肺炎链球菌，从婴儿至17岁群组，有近70%的IPD就是由血清3型所导致，另外50岁或以上群组有近50%是血清3型所导致；至于澳洲，随着PCV疫苗推广以来，非PCV血清型的流行率上升，尤其是在长者群。

所谓非PCV血清型指的是那些不包括在现有PCV疫苗覆盖范围内的肺炎链球菌血清型，比如说PCV13覆盖13种血清型，包括1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F，因此任何不在这13种血清型中的肺炎链球菌血清型，都属于非PCV13血清型。常见的非PCV血清型包括23B和9N，而血清3型和血清22F是澳洲最流行的两种IPD血清型。

而在亚洲的日本，随着展开PCV疫苗接种后，血清22F、15A和23A型的流行率增长超过5%；在韩国则是血清10A、23A、22F和35B型的流行率有所增加。

荚膜厚抗杀灭

至于大马在建立疫苗接种计划后，血清型3相关疾病的病发率有显著的变化，血清3型与大马成人群体中的显著疾病负担相关，导致侵袭性肺炎球菌疾病（19.8%）和非侵袭性肺炎球菌疾病（11.11%）的第二高病例数，仍然是成人中的一个关注点。

研究发现，肺炎链球菌血清3型具有非典型的荚膜（atypical capsule），这使它具备一些特殊的生物学特性，比如它的荚膜比其他血清型厚，具有能够抵抗抗体介导杀灭的特性。通过显微镜观察，对比血清3型和血清19F型即可看到非常明显的差别。其他特殊的生物学特性如可通过不同于其他血清型的途径合成，且与细胞壁非共价结合以及在生长过程中可以释放等。

红霉素抗药性增治疗更艰难

研究也发现，不同血清型的肺炎链球菌引起侵袭性疾病和抗生素抗药性（antibiotic resistance）的倾向各异。治疗肺炎链球菌所面临的挑战之一就是抗菌素抗药性。随着时间的推移，肺炎链球菌对红霉素（erythromycin）的抗药率逐渐增加。早前多项对IPD菌株进行的抗生素耐药性研究发现，IPD菌株对红霉素的抗药率超过95%，这也使得治疗变得更加复杂。

从以上的观察结果来看，不同地区推广PCV疫苗接种后所面临的多样化挑战。为了有效应对这些挑战，需持续监测和研究肺炎链球菌的血清型变化和抗药性趋势，并根据具体情况调整疫苗接种策略是有必要的，因此PCV15的出现无疑振奋人心。

从以往的经历来看，随着新疫苗加入更多血清型，特定血清型的免疫反应可能会进一步减弱，所以保持对当前PCV血清型的强免疫反应至关重要，同时扩展覆盖范围并增强特定血清型（如血清3型）的免疫原性也很重要，而提高对血清3型的免疫原性是PCV15已经实现的一个关键目标。引进PCV15也意味着减少肺炎链球菌多带来的负担，包括对个人、家庭和社区的破坏性影响做出更好的预防，为大马儿童和长者提供了改善保护的希望。

肺炎4问
公院未引进新疫苗

问1：请问如何观察孩子是否有感染肺炎？

祖基菲里：一般上小朋友是在托儿所、幼儿园或学校感染肺炎链球菌。倘若父母发现孩子出现长时间发烧、或食欲不振、腹泻、呕吐，且对周遭事物不感兴趣（对比之前）等现象，务必要警惕，最好及早带小朋友去见医生，找出到底是什么问题。
此外小，朋友一直咳嗽，除了可能是肺炎链球菌造成，亦可能是感染霉浆菌属（mycoplasma），不过若可以吃、睡及喝奶，也无须太担心，只要及早找出咳嗽原因即可。