“我什么都不能吃了！”失去信任肾友自暴自弃？饮食调整需循序渐进

謝慧麗 Cha Fueh li - 23 May 2024

医识力现场讲座：你问医生答
现场问题摘录

讲题：肾脏病的治疗与护理——超越无知，开启无限可能
日期：2024年3月17日（周日）
主讲人：肾脏内科顾问林仕军教授
主持：饮食治疗师林乐祥

CKD饮食

Q1：没有肾病的人，可以减少肉类，而以吃酮酸来补充蛋白吗？
Q2：如果86岁有三高已进入第三期的患者，有什么推荐的早午晚餐的饮食或食材吗？
Q3：慢性肾病可以吃印度米吗？
Q4：我只有一个肾，且比一般稍大，这是否意味着我必须摄取低蛋白？另55岁，女性，日常几乎无法忍尿，这是否与我只有一个肾有关呢？

医生解答：
“往常在门诊或出席公众的讲座时常被问及一些饮食的问题，比如慢性肾病（CKD）患者是否可以吃印度米？CKD第三期的年长患者在饮食上该如何做出调整？甚至有人提及若没有肾病的话，是否可减少肉类摄取且用酮酸（keto acid）来补充蛋白呢？其实纵观这类问题，也能看出大众越来越了解饮食在管理CKD的重要性。

在医学上，饮食被视为管理慢性肾病中不可或缺的支援角色，尽管减缓患者肾丝球过滤率（eGFR）下滑的关键是药物的使用，但若在执行上少了饮食正确配搭，再好的药物也无法发挥出它最好的效果。

印度米属碳水不过量即可

这是因为药物的其中一个目的是减少肾丝球的压力，而高盐、高蛋白饮食则会增加肾脏负担，所以当药物在使用之际，患者的饮食必须做出调整，也就是须采取低盐及低蛋白饮食，以避免肾脏有更多的负担，这样才能让药物发挥最好的效果。

但须注意的是，所有CKD患者在迈入第三期后都须采取低盐低蛋白饮食，到了第四期，则须进一步根据报告来决定是否要减少钾、磷及嘌呤等。不过在采取任何饮食管控之前，患者必须先咨询医生与饮食治疗师（dietitian）的专业意见。以印度米为例，它是属于碳水化合物，无关蛋白质或盐，所以只要不过量即可。

在CKD饮食中，低蛋白充满了挑战，皆因一方面需要低蛋白来减少肾脏的负担，但与此同时患者亦须维持身体所需的蛋白质量，否则会出现营养不足的问题，这包括了肌少症、体重下降、抵抗力不足、容易受感染及难复原等，影响患者的生活素质之余，有些患者更会觉得生无可恋，导致情绪也受影响，因此如何在低蛋白饮食中取得平衡非常重要，而这就须有经验的肾脏科医生与饮食治疗师的携手合作。其中饮食治疗师所扮演的角色就是帮助患者如何在饮食中达致平衡，尤其当患者在迈入第三期需采取低盐及低蛋白饮食时。

IV期或减钾磷高嘌呤

除了饮食的调整之外，随着患者的肾功能越来越差，医生与饮食治疗师亦不可忽略如何减少并发症出现，特别是当病情迈入第四期时，因着患者的肾功能低下，会出现无法排泄废物、电解质及矿物质如钾、磷及尿酸等，到了这时饮食治疗师须根据患者的检验报告，看是否需要减钾、磷及高嘌呤食物等。

但这并不意味患者什么都不能吃，而是需要选择性的控制，即分阶段性进行，饮食治疗师如何向患者传达正确饮食建议是关键所在。很多时候CKD患者的困惑是‘到底我还可以吃什么呢？’，因为他在咨询饮食治疗师时被告知除了要低蛋白饮食之外，也要减少盐摄取、还有钾、磷等，所以在他的脑海中浮现的画面就是什么都不能吃了。

其实这是错误的，当患者好不容易见到饮食治疗师的时，同样饮食治疗师亦有同感，并且不确定几时会再见到患者，因此会倾囊相授毫不保留地把须注意的饮食要点一次过告知患者。在饮食治疗师的角度，他是为患者‘好’，但从患者的角度就是‘我什么都不能吃了’，也因此彼此之间的信任被破坏了，往往也让患者选择‘自暴自弃’。

所以近年来医生与饮食治疗师进行工作坊时都会强调一点，那就是必须一步一步来，孰轻孰重必须分清楚，比如在第三期的患者无须减钾、磷及嘌呤等，就不必提及，饮食上只需做好低蛋白及低盐即可。

无肾病无需服酮酸

关于有读者提及若没有慢性肾病，是否可以吃酮酸来补充身体所需蛋白，简单的回答就是‘不需要’，对肾脏没有问题的正常人而言，从一般食物中摄取蛋白并不会对肾脏造成负担。

另外对于只剩一侧肾的患者（可能是捐肾者）却常出现尿频，假如eGFR正常，那无法忍尿更多是与膀胱等泌尿系统有关，建议咨询泌尿科医生进行检查。

肾脏水瘤

Q1:肾里有2公分的瘤，须多久检查一次呢？
Q2：57岁女性，发现一个肾水瘤超过15年，现在长到超过7公分，有什么建议呢？

医生解答：
肾脏水瘤（cyst）或囊肿是肾脏科常见的问题之一，大多数后天被发现的肾脏水瘤是因肾脏组织出现功能退化而形成，而肾组织之所以会出现退化包括年龄、生活方式、疾病及环境因素等。不过另一种情况就是多囊肾（polycystic kidney disease），这是一种遗传性的基因疾病，即数百甚至上千的囊肿在肾脏内形成，久而久之会造成肾脏变大及功能丧失，通常患者在年轻阶段已出现囊肿的现象。不过这类患者不多，以大马为例，仅占肾脏衰竭的1%，因此在提及肾水瘤时须对此进行区分。

一般上后天的水瘤（acquired kidney cysts）并不会使患者有感，也不会影响排尿，通常是在体检时照超音波‘偶然’发现，而在发现水瘤后须注意3点，第一是有多少粒水瘤、第二是大小以及第三也是最重要的，就是水瘤到底是单纯囊肿（simple cysts）还是复杂囊肿（complex cyst）呢？因为若是单纯囊肿的话，演变成癌症的风险非常低，但若是复杂囊肿的话，须根据分类来定义，其中第四期的几乎就是癌症，必须切除。

复杂囊肿须深检排除癌变

单纯囊肿是最常见的肾脏水瘤类型，大多数情况下是良性的，通常是单一的液体填充囊肿，周围通常没有钙化沉淀或肿瘤，并不会引起症状或须治疗；至于复杂囊肿通常具有一些较为复杂的特征，例如囊腔内部有分隔、囊腔内含有隔膜、固体结节或钙化沉淀等。这些囊肿可能需要更详细的检查和评估，以确定是否存在潜在的风险，如恶性变化成癌症。

对于复杂囊肿仅用超音波并不足以分类，须用上电脑断层扫描（CT Scan）来进一步分类，而肾囊肿Bosniak分类法是一种用于评估肾脏囊肿的系统性方法，旨在协助医生评估囊肿的风险和适当的管理计划。这种分类法是由美国一位医生于1986年首次提出的，后来根据进一步的研究和经验不断修订和完善。

肾囊肿Bosniak分类法根据囊肿在影像学检查，如超声波、CT Scan、及磁力共振造影（MRI）中的外观和特征进行分类，并将囊肿分为几个类别，从低风险到高风险不等。这些分类可帮助医生做出是否需要进一步检查和治疗的决定，并提供了指导进一步治疗和监测的建议。

以下为肾囊肿Bosniak分类法的5个类别：
Bosniak I：囊肿内部只有液体，且无任何固体成分。这种类型的囊肿风险很低，通常不需要进一步的检查或治疗。患者无须再跟进，从囊肿恶化成癌症的几率少过0%。

Bosniak II：囊肿内部可能有一些细小的固体结节或分隔，但是囊肿整体的风险仍然很低。这些囊肿通常需要进一步的定期监测。

Bosniak IIF：这种类型的囊肿在影像学检查中显示出一些较大的固体结节或分隔，但是仍然不够显着以致于被分类为高风险。这些囊肿可能需要进一步的评估或治疗。英文字母中的‘F’指的就是持续观察（follow up），患者须每6个月及12个月进行CT扫描及超音波检验，看是否出现变化等。

Bosniak III：这种类型的囊肿显示出一些较大的固体结节或分隔，并且有一定的风险可能是恶性的。这些囊肿通常需要进一步的评估和可能的治疗。须咨询泌尿外科医生，因为这类囊肿变化成癌症的几率有50%以上，通常须手术切除。

Bosniak IV：这种类型的囊肿显示出明显的固体结节或分隔，并且有很高的风险是恶性的。这些囊肿通常需要进一步的评估和治疗，因为有多达百分百几率会演变成癌症，所以大多数须手术切除。

预计大马今年引进新药

那这类后天形成的水瘤是否有男女之分？以及是否有特别的年龄层呢？其实并没有这类区分，很多时候患者都是在体检时偶然察觉，而一般人都是在50岁后才更关注健康，也因此在体检才发现，除非是已经很严重的肾肿瘤，那此时患者会发现排尿有血，这些都是比较后期。

须注意的是，肾水瘤并不会一下子从良性转为恶性，因此之所以每年检查是为了预防出现突变而已；再来水瘤大小（比如读者问及的7公分水瘤）并不会影响肾脏功能，而是要看它的分类，即究竟是单纯或复杂囊肿。
至于之前提及的遗传性的多囊肾就非常棘手，皆因它会不断侵袭肾脏导致肾脏功能衰竭，不过在亚洲这类病例比较少，而且之前也没有药物治疗，所以甚少被谈及，但据知这个局面即将改变，因为已出现针对性的药物，大马预计在今年内可引入相关药物，届时患者的命运将有望改写，所以不啻是这一群少数患者的迟来福音。”