eGFR诊慢性肾病 经济又合适 惟需考量肌酸肝年龄性别

医识力现场讲座：你问医生答
现场问题摘录

讲题：肾脏病的治疗与护理——超越无知，开启无限可能
日期：2024年3月17日（周日）
主讲人：肾脏内科顾问林仕军教授
主持：饮食治疗师林乐祥

●诊断篇

eGFR
Q1：我爸今年88岁，肾丝球过滤率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）为49，在2年前即2022年是60。请问这是正常的吗？抑或须进行其他的检验呢？

Q2：林教授，我所了解的是eGFR的正常水平是必须超过90，但我在上周的报告出来却告知我的eGFR是72，其余检验结果正常，我现年62岁，我该怎办呢？

Q3：男性，78岁，eGFR为86，这是否代表肾脏有事呢？抑或属于健康呢？

Q4：母亲现年90岁，有痛风问题，eGFR为51，目前医生有给她服用控制尿酸的药物以及止痛药，同时也叮嘱她要注意饮食。她经常晚上会出现抽筋，之后脚踝会肿胀及类似痛风的症状，这是否会进一步影响她的肾功能呢？

Q5：eGFR为53是属于第三期慢性肾病吗？是否需要用药物治疗呢？

Q6：目前的肌酸肝指数为106，而eGFR为69，请问这是否须咨询肾脏科医生呢？

医生解答：
“在解答上述6道关于肾病的诊断问题前，必须先厘清医生是根据哪些治疗原则来进行诊断，这也能让大众包括患者或家属能进一步了解诊断过程。

以目前而言，eGFR被视为用于诊断一个人是否有慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD），最合适及最经济的诊断方式。在这项诊断方式中有几个关键因素必须纳入考量，第一是肌酸肝（creatinine）、其次是年龄及性别。

肌酸肝是一种由肌肉代谢产生的代谢物，通常在血液中存在。当一个人的肾脏功能正常时，肌酸肝会通过肾脏的过滤系统被过滤出来，排出体外，而eGFR就能反映这一过程的效率，所以通过对肌酸肝的基本计算公式（creatinine based formula）是eGFR的重要一环。

虽然eGFR是如此重要，但仍有一些细节须注意，比如它是通过估算（estimated），所以它并不是百分之百的准确，它更多是让医生及患者知道目前肾功能去到什么程度；再来虽然eGFR的正常水平是90以上，但须注意的是，eGFR指数是会随着年龄的递增而逐渐下滑，属于正常老化的现象。

一个人的肾脏正常老化是从40岁开始，假如没有任何的疾病或损伤造成的话，平均一年会以0.5%至1%的速度下滑，因此这也解释了为何有些健康无碍的长者，eGFR指数却不在正常水平即90以上，就是因为老化所造成的，而肾脏老化是无需用药，亦无需担心。

除了eGFR，医生必须了解患者是否罹患慢性疾病如糖尿病、高血压甚至尿酸指数高等。在CKD的形成过程中，糖尿病及高血压就是两大因素，至于尿酸指数高的患者，因长期服用药物尤其是止痛药或非类固醇抗发炎药物（NSAIDs），将会导致肾功能进一步下滑。

要确认患者的肾脏是否有受损，医生会通过两种方式来检验，第一种就是尿液检验，通过尿检查看是否有尿蛋白的流失、是否有存在红血球以及血丝等，都能让医生确认患者的肾脏是否受到伤害。

再来就是超声波检验，通过它可以确认肾脏构造问题，包括肾脏是否有出现萎缩或肿胀，以及是否有肾结石以及瘤的可能性。尿检及超声波可让医生及时掌握患者的肾脏现况。

最后就是肾功能下滑趋势，正如我所提及，正常人的肾功能在40岁后会以每年0.5%至1%的速度下滑，这是属于正常，但若是一个人的eGFR下滑速度超过1%以上，也就是比常人来得快，那就必须找出问题所在。以上即为医护人员在肾病诊断时的基本流程。

所以回到问题1，患者的eGFR在2年内下滑幅度是有不寻常，因此必须进一步找出所在；至于问题2及3看起来是与年龄递增而自然老化有关，若不放心可以再对照过去的趋势。而问题4要注意的是所服用的药物是会对肾功能造成一定影响，但若是eGFR为51的话，那看起来并不算太差。

问题5，假如eGFR指数53是在上了年纪及没有肾功能问题或慢性疾病影响的话，那看起来是正常老化，对于正常老化的肾功能是不必用药的。最后的问题6亦如此，在纳入年龄、性别及趋势后，且患者没有其他疾病的影响或药物影响下，那eGFR指数所反映是可接受的，当然若有疑惑之处，建议还是咨询肾脏科医生为佳。

尿蛋白

Q1：请问尿蛋白如何测量？它的指数又是怎样读取呢？

Q2：如何减少尿蛋白？

Q3：患者的左右两侧肾呈大小不同，这是否会增加尿蛋白的几率？螺内酯（spironolactone）是否能改善问题呢？

医生解答：
以上3位读者的问题，更多是与尿蛋白有关。近年来大众对尿蛋白越来越重视，这或许与颇多健康讲座上医生有提及这点有关。

从尿液中检测尿蛋白的存在有两种方式，第一种就是最为常见的尿液检验（urine FEME），这类尿检可以看到尿液中是否有蛋白、白血球、细胞或血丝等，但它是属于比较初步的尿检，所以就算在检验中证实有蛋白，仍有一些后续要做，比如在3个月后再检验一次，以查看蛋白是否有持续存在。

在进行FEME时须注意几点：
1）必须在没有其他身体状况下检验，比如没有发烧、尿道感染或曾进行激烈运动如马拉松等。须注意的是，若一人在跑马拉松后，翌日就进行FEME是会有尿蛋白，这是因为身体在压力下会形成蛋白，并释放在尿液中，但这是短暂性，并不会在3个月后再检验时出现。

2）若第一次检验时发现有尿蛋白，无须感到惊慌不已，在临床上，医生会建议3个月后再进行一次检验，以查看尿蛋白是否还存在，以确定到底是持续性的尿蛋白或其他因素。须注意的是，这是针对第一次检验的人，并不是已确认有尿蛋白的人。

3）若尿蛋白在3个月后仍持续存在，那就需要量化它，也就是知道它的数量。其实在正常人的尿液中也会有少许尿蛋白，但数量非常少，即少于30mg，若超过30mg至300mg即属于微蛋白，300mg以上就属于大量尿蛋白了。

之所以要量化它的原因是尿蛋白的数量在临床上代表不同的意义，以CKD为例，病情的严重程度是随着尿蛋白的量而决定，也就是说若CKD没有介入治疗的话，尿蛋白的量会逐渐增加及严重化，因此若可以及早发现尿蛋白的存在，那就能更早介入治疗CKD，所达到的效果也会更好。

除了FEME之外，还有一种尿蛋白的检验方式即微白蛋白肌酸酐比值（Albumin Creatinine Ratio，ACR）。对于一些CKD高风险群体如长者、高血压或糖尿病患等，医生会建议他们在更早阶段就要进行检验，甚至每年进行一次ACR以及早发现微蛋白的存在。

在临床上发现，若可以在微蛋白阶段已着手对症下药治疗，是可以逆转初期病情，只可惜的是很多时候发现的病例，患者的尿蛋白量已到300mg甚至超过1000mg比比皆是，此时药物仅能发挥控制病情的效果，但却无法实现逆转。

尿蛋白的治疗有两种方式，第一种是一般治疗。CKD患者之所以会有尿蛋白，很多时候是因为肾脏出现纤维化，而SGLT-2抑制剂和一般治疗高血压药物如肾素-血管收缩素系统阻断剂（RAS blocker）都能改善问题，这是因为这类药物的功能共同点就是减少肾丝球的压力，从而减少尿蛋白的形成，减缓肾功能衰退的速度。

但须注意的是，这是针对CKD患者，另一种情况是假如有其他因素如IgA肾炎或系统性红斑狼疮（SLE）而引起的尿蛋白，就无法靠这类药物完全解决问题。因此必须针对患者的病情，比如肾炎就要给予针对性的药物如免疫抑制剂等。

因此医生必须抽丝剥茧找出到底为何一个人会出现尿蛋白，包括从尿检、血检或肾脏穿刺切片检查（renal biopsy）找出原因。须注意的是，若是肾炎的患者，尿液会一直存在血丝，这是因为肾脏发炎所造成的。”

编按：以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。