术后须洗肾至“跟上步伐” 相对大体捐赠活体肾移植功能恢复

謝慧麗 Cha Fueh li - 4 May 2024

医句话：

以10宗肾移植手术计算，大约有40%是大体肾移植，受赠者在术后仍然需要透析治疗的帮助，让肾功能逐渐“跟上脚步”正常运作，因此会出现移植物功能延迟恢复的情况。这也是为何活体捐赠更佳的原因。

“末期肾病的治疗方式主要为肾移植、血液透析和腹膜透析。在移植方面，无庸置疑的是，活体捐赠的肾移植比大体捐赠（deceased donor）的还要好。

首先，活肾移植的捐赠者是健康的，否则不被允许捐肾。不过，只要情况稳定，如今患有一些疾病也是可行的，譬如以往高血压病患不能捐肾，但后来我们意识到只要状况良好，捐肾的风险对他们而言非常的小。

当然，他们必须符合特定条件，例如确保没有任何证据表明高血压导致的器官损伤；血压控制良好，日常服用的药物不能超过两种等。

低归低，却不是零风险。若拿0%与0.03%比较，后者再微小也是存在一定几率对吧？因此对医生而言，最理想的情况就是不为健康人群带来任何风险，这也是为何在比较发展的国家，大体捐赠的肾移植的数量高于活体捐赠，这些都基于自愿登记的死后器官捐赠率高。毕竟健康的人不捐肾，是连0.03%的捐赠风险也不会有的。

只要选择正确捐赠风险极低

即便如此，我们仍非常鼓励活肾捐赠，因为许多地方包括我国的情况‘供不应求’。因此，虽然并非没有活体器官捐赠的争议，但总的来说全世界医学界是可接受的。因为我们知道，只要选择了正确的捐赠者，所面临的风险就非常低。

除了确保捐赠者健康，我们会有充裕的时间去进行癌症筛检等风险评估，且活肾移植的手术日是可择期的。

像是邻近农历过年，受赠者会请我不要安排在这时期，以便能回乡和家人团聚。这些都是可商讨的，但大体捐赠就不同了，随时都可能出现，时间相对紧凑。

大体肾移植中，有时会采用边缘型捐赠者（marginal donor）器官。简单而言，糖尿病患在我国不能捐肾，但若是曾签署自愿捐献器官的脑死受赠者患有糖尿病，其肾功能尚可时仍会被采用。那么，当你比较活体捐赠和边缘型捐赠的品质，当然是活体捐赠的更有保障。

冷缺血时间影响手术效果

从冷缺血时间（cold ischemic time）角度而言，当我们能越快将肾脏从捐赠者移植到受赠者身上是更好的。在活体捐赠手术中，受赠者和捐赠者的手术同时进行，双方就在隔壁的手术室，当一方正在切除血管取出肾脏时，一方已经在为受赠者打开通道，因此冷缺血时间能保持在最低限度。至于大体捐赠，譬如当你有肾脏是来自外州时，需先用器官保存液冲洗，在冷藏条件下进行直升机运送。花费的时间越长，确实会影响手术的结果。

还有一点是关于移植物功能快速恢复（immediate graft function），即移植后肾脏能马上‘投入运作’，受赠者无需先进行透析治疗。以10宗肾移植手术计算，大约有40%是大体肾移植，受赠者在术后仍然需要透析治疗的帮助，让肾功能逐渐‘跟上脚步’正常运作，因此会出现移植物功能延迟恢复的情况。这也是为何活体捐赠更佳的原因。

我想表达的是，对于末期肾病最佳的治疗不是肾移植，而是活体肾脏移植，大体捐赠居次。除非要以标准器官捐赠者（standard criteria donor）来与活体捐赠者比较─当一名没有‘三高’且肾功能状况良好的年轻人意外脑死，那么以他的肾脏进行移植的长期效果，会与活体捐赠的差不多。不过，别忘记移植物功能延迟的风险仍然存在，毕竟有些事情不能全然由我们掌控。

血型不相容不成活体移植障碍

大体肾移植中，除了评估捐赠者的时间受影响，也会对受赠者和医疗团队产生一定的压力。通常出现适用的大体器官时，整个情况往往是紧急、匆忙的，不像活体肾移植手术那样一切按部就班。不仅是医疗团队通常得在凌晨两三点就开始准备，受赠者也可能需要奔波劳顿。

请想像现在有一对肾脏可用，我们需要致电给潜在的受赠者，而他们可能来自大马各州属，甚至是偏远的地区。我曾有一名受赠者住在砂拉越的林梦（Limbang），想要来吉隆坡还得先去到古晋。由于太多次肾移植因为时间关系被迫跳过他，我们便建议他暂时搬过来。也在他暂住槟城3个月后终于完成了肾移植手术。

再者，相较活体捐赠者，我们目前无法对大体捐赠者进行全面的评估。当我们谈论器官的配对条件时，第一想到的是血型。理论上，O型血适用于任何血型，但是我们不能给A型血受赠者移植B型血的器官，因为可能引起排斥反应。但是，如今在活体肾移植中我们有专门的方法可以克服这一点，所以那些血型不相容的情况在活体移植中不成问题，是可行的。

免疫学评估查特异性抗体

不仅如此，我们也能检测出受赠者是否存在对捐赠者器官具攻击性的潜在抗体。通常大家知道的交叉匹配（cross match），是在实验室里进行迷你移植，若出现排斥反应，则该捐赠者不适合该受赠者。现在我们还能更进一步，通过免疫学评估（immunological assessment），更具体地确定受赠者是否带有针对捐赠者的特异性抗体（donor-specific antibodies）。

人体系统会辨识自身组织和外来组织，而在肾脏移植中实际上是将别人的器官移植到受赠者体内，因此受赠者的免疫系统会将它辨识为外来物。当免疫系统攻击移植的肾脏时，就会产生排斥反应。许多数据表明，相较无捐赠者特异性抗体的受赠者，带有这些抗体的受赠者移植后的肾脏，不如前者维持得那么久。

可惜的是，我们现在还无法在大体捐赠移植中做到这一点，因为所耗时间较长。以交叉匹配为例，实验室也需要6至8小时才有结果。国外一些地区已开始为所有肾移植都进行这项检测，我们也在尝试努力中。

莫哈末再米医生（Mohamad Zaimi Abdul Wahab）
吉隆坡中央医院肾脏内科（移植）顾问
大马器官移植学会副主席

UTAC评估

在我国，活体捐赠者可将肾脏捐献给配偶、一级和二级亲属。一级亲属是指父母、子女或同胞兄弟姐妹；二级亲属是祖父母、阿姨、叔叔、侄子侄女或同父异母的兄弟姐妹等。若捐赠对象不在此范围中，则需获隶属卫生部的非亲属器官移植核准委员会（UTAC）的批准。举例而言，姐夫想要捐赠器官给受赠者，便需要转介UTAC评估，非大马公民也一样，主要是为了确认当中没有存在利益交易等问题。

年龄方面，虽然18岁以上便能够为自己作主，但我个人通常会劝阻年轻的捐肾者，尤其当他们才20岁上下。因为目前所掌握的大部分有关捐赠肾脏风险的追踪数据最长只有30年。意味着，已知一个人捐赠肾脏后30年内，肾衰竭的风险是非常低的，但超出30年就不那么清楚了。

不鼓励太年轻者捐肾

当然，才20岁的年轻人通常没有共病，肾功能良好，对受赠者而言是非常好的。只是我们需要取得一个平衡，取决于谁是受赠者、移植的紧迫性如何，以及捐赠者是否真正理解他们所做出的决定？也得考虑到在这么小的年纪，可能思想还不成熟，会不会在以后对做出这个重大决定而后悔？

举个例子，对于未结婚捐赠者，我会先丢一些问题让他们思考，像是‘现在捐肾，万一以后有小孩需要肾，就无法再捐了，是否已考虑清楚？’等。

换个角度，当一个人50岁想要捐肾，那么我们可以预测30年内的状况，即出现肾衰竭的几率很低。就算30年后肾功能出现问题了，可能他们也不介意余下的10年生命需要透析治疗。因此，医生的确会尊重个人决定，但我不太鼓励比较年轻的民众捐肾。”

活体换肾3问：NKF为捐受两方提供补助

问1：活体肾移植所需费用？
答：取决于接受治疗的地方。以吉隆坡某私人医院为例，包含前期的评估检测与肾移植手术，捐赠者方面大约是6万令吉，而受赠者则是12万令吉。

至于在吉隆坡中央医院，十分明确的是，捐赠者是完全免费的，且还享有福利，例如有免费终身随诊（follow up）、因任何原因而需要入院时，可入住一级病房等。受赠者方面，通常只需付两三百令吉而已。

实际上国家肾脏基金会（NKF）正在为我们的捐赠者和受赠者提供补助。像是来自巴生河流域以外的受赠者，因为肾移植而必须待在这里约3个月，便可向他们申请资金补助等。详情可电邮福利部门[email protected]或致电03-7954 9048 / 03-7954 9049。

问2：移植手术后的花费？
答：肾移植受赠者所需的免疫抑制剂费用也不便宜。通常他们会需要3种抗排斥药物，每月大约两三千令吉。在政府医院接受手术的受赠者无需负担药物费用；若是在私人医院进行移植手术，卫生部目前帮忙提供其中一款，以减轻经济负担。

需注意的是，从国外接受移植手术归来的受赠者，政府是不会提供任何免疫抑制剂的。我们知道有许多人是到柬埔寨换肾，大部分的手术都不受监管。基于无法确定在国外进行的手术是否符合《伊斯坦堡宣言》，即没有违反移植的医学伦理，保障捐赠者的权益，政府不会为海外换肾归来的人提供免疫抑制剂或药物。

问3：捐肾时，通常是取左肾或右肾？
答：取决于评估结果。就解剖学本身而言，外科医生喜欢采左侧肾脏，因为血管更长；右侧还有肝脏。因此取左侧肾脏会比较容易。