比起洗肾多年才换肾 无透析肾移植效果更好

医句话：

理想情况下，关于肾脏替代疗法的讨论应该在第四期慢性肾病，而非到了第五期才开展。当患者有亲属愿意捐肾，我们便可进行PEKT，即抢先在透析治疗之前就完成肾移植。有大量的数据显示，比起已透析治疗数年才进行肾移植的患者，PEKT的效果更好，因为患者不会遇到透析治疗时可能出现的潜在并发症。

“当肾脏功能受损超过3个月且无法逆转，便定义为慢性肾病，临床上将之分为5期。所谓的末期肾病（End Stage Renal disease，ESRD），指的是那些处于第五期的慢性肾病患，然而更确切地说，是那些若不接受肾脏替代疗法（即换肾或洗肾）便无法正常存活的患者。

简单而言，当肾丝球过滤率预估值（eGFR）低于15mL／min／1.73m²，即属于第五期慢性肾病。这些患者还未必需要透析治疗，但一旦进入末期肾衰竭，意味着患者出现严重并发症，包括呼吸困难、疲惫、恶心、食欲不振等症状，就必须依靠肾移植或透析治疗来缓解，否则便会死亡。

因此，第五期肾病和末期肾病或肾衰竭是有些区别的。

无共病者 肾功能10以下才洗肾

那么到哪个阶段就需要肾脏替代疗法呢？因人而异，每个人对于症状的耐受程度不同，患有共病亦有影响。全球性研究显示，大多数需要长期透析治疗的患者，一般是当eGFR低于10时。然而，相较无共病的患者，当糖尿病引发的慢性肾病患的eGFR低于15时，通常会有更多问题了。对他们而言，若肾脏无法有效过滤废物并将它们从尿液中排出，会出现下肢肿胀、肺部积水、呼吸困难等症状，即便他们的eGFR为14，也已经需要透析来维持体内液体和电解质的平衡。

因此，对于eGFR介于10至15的患者，医生会根据个别情况判断何时需要透析治疗。

需注意的是，前面所说是针对透析治疗而非肾移植。一般人会认为到了末期肾病才考虑肾移植或透析治疗，其实不应该是这样。如今提倡无透析肾移植（Pre-emptive Kidney Transplantation，PEKT），这也是为何要更早发现患者的病情和分期。

早在20年前我还在医学院求学时，甚至还没有‘慢性肾病’这一词，这是到了2000年才被创造出来的。这是因为有些肾病是突发性的、可逆转的，只需适当治疗或暂时性的透析，肾功能恢复，即急性肾病；有些肾病不是一夕之间发生的，他们的肾功能受损超过3个月且无法逆转，因而需要长期的肾脏替代疗法。因此，专家们才开始针对性地制定出更好的临床实践指南，并将慢性肾病分成5期，以便医生能进行风险评估，给予相应的医疗介入措施。因为说到底，预防是胜于治疗的。

IV期讨论肾替代疗法

意思是，当患者处于第四期慢性肾病时，我们要做的是尽可能延缓肾功能下降。若患者定期复诊，我们已有可应用的公式来计算、推测出他们未来4年内肾衰竭的可能性。自此便可以开始讨论和计划─来到末期肾病时有哪些选择，要肾移植或透析治疗？同时我们也可以教育患者，并采取任何能够延缓肾病进展的措施，尽量先不进行透析治疗。

因此在理想情况下，关于肾脏替代疗法的讨论应该在第四期慢性肾病，而非到了第五期才开展。不幸的是，我国大多数慢性肾病患一旦发现病情就已处于末期。在我诊所内接受透析治疗的患者，有高达八九成都是不在计划内的，即入院的情况是紧急的，可能是因为严重并发症等，得马上进行洗肾。到了这个阶段，就不是在谈如何预防或拖慢了。

当然，这也与大多数肾病没有早期征兆有关，因为若不进行筛检便不会发现，甚至有许多人并不知晓自己患有第五期肾病，还如常在外走动。因此，及早检查肾脏很重要，因为末期肾病是不可逆转的。

器捐率太低 大体换肾至少等10年

目前在世界上，肾移植的器官来源只有两种：活体捐赠或大体捐赠（deceased donor），后者在我国是确诊为脑死的患者。

在法国等国家，由于器官捐献率高，患者在需要透析治疗之前就已经可以评估和进入器官移植等候名单。可惜的这种情况不会发生在大马，因为我们的器官捐赠率实在是太低了。因此，我国患者想要进入等候名单，必须开始透析治疗3个月，确定肾功能无法逆转，才能向国家肾脏登记局（NRR）登记。

由于器官得来不易，分配必须公平。目前的大体器官捐赠的分配是根据登记局的资料，年龄介于18岁到60岁之间的患者皆有资格获得捐赠。他们平均要等上10至15年，才会排到名单较前面的位置。

亲属捐肾可做PEKT

然而，当患者有亲属愿意捐肾，我们便可进行PEKT，即抢先在透析治疗之前就完成肾移植。根据文献，就算患者已开始6周至两个月的透析治疗再换肾，仍算作PEKT。有大量的数据显示，比起已透析治疗数年才进行肾移植的患者，PEKT的效果更好，因为患者不会遇到透析治疗时可能出现的潜在并发症。

此外，像是透析治疗十多二十年的的患者，在60岁时终于等到了肾脏，往往也患有多种共病。当然，透析治疗有其潜在的并发症，移植手术本身也有，但是当患者接受透析的时间越长，移植手术难度增加，并发症的发生率更高。

当我们与国外的大体捐赠的肾移植手术比较，效果也不如他们高。如何判断呢？我们是依据患者存活率、新肾脏一年和5年后功能等进行评估。活体捐赠肾脏方面，患者术后5年的存活率高达95%，这样的成绩要和世界的主要移植医疗中心相比也毫不逊色。然而，对于接受已故器官捐赠的肾病患者，其5年存活率低于85%。

其中一个已知原因，便是因为接受透析治疗越久，移植的效果便不如PEKT或短期透析治疗的好。许多国家因为器官捐赠率较高，已开始采用已故器官捐赠为患者进行PEKT。可惜的是，就目前而言我国患者只能在有活体捐赠者的情况下，才能选择PEKT。

换肾5年存活率达94%

糖尿病和高血压是慢性肾病最为常见的共病，因此这两种疾病都不是肾移植手术的禁忌症，否则大部分肾病患者都被拒之门外了。

与其谈论手术紧急症，先让我们思考一名患者为何需要肾替代疗法？因为除了换肾、洗肾，如今对于末期肾病还有另外一种选择，即缓和疗护（palliative care）。面对一名患者时，要考虑的还有他的年龄、预期的寿命等，才能建议最适合的疗法。

比起透析治疗，肾移植当然是更好的选择。本地数据显示，透析治疗患者的5年存活率仅47%。换言之，有53%接受血液透析或腹膜透析的患者在5年内死亡。不过，若是进行肾移植手术，无论是活体或大体器官捐赠，5年的存活率平均高达94%。就死亡率而言，二者就有很大的差异。

倘若拿糖尿病作为共病的例子，他们的存活率当然不比无共病的肾移植患者高，但仍然比透析治疗更好。

需注意的是，肾移植是治疗的选择之一，但也不是永久的。的确有些患者依靠一颗肾脏也活了三四十年，但平均而言，活体捐赠的肾脏可以帮助该患者长达10至15年，大多数都超过15年。

不守医嘱 新肾难持久

正因如此，面对一名预期还会活三四十年的患者，我们会建议肾移植。因此等到他们60岁了，那颗肾脏功能不好了，那时可能也不介意余下的10年需要洗肾，甚至有些人移植后的肾脏会伴随他整段下半生。

其实归根结底，就数据而论，移植后的肾脏能不能维持得更久的原因，与患者的依从性有很大关系。许多患者在肾移植后就以为‘康复’了，不遵照医嘱定期服用免疫抑制剂等，都会影响移植的效果。这也是我必须强调的一点─肾移植不是治愈末期肾病的方法，这也是为何患者仍需要服用抗排斥的药物以使肾脏功能维持良好，否则身体一定会排斥新器官。

总而言之，肾移植会是提供生存和生活品质的最佳选择，从长远来看，甚至比透析治疗更节省成本，尤其是PEKT。这也是为何大马肾脏基金会（NKF）致力于提升疾病意识，帮助我们及早筛检患者，以便能为患者提供更好和适合的干预措施。”

换肾1问：异种生物器官移植或更具前景

问：新闻报导指植入型人工肾脏（BAK）完成实验了，是否会成为换肾、洗肾以外的选择？
答：不。其实这项研究已经开始了10年，截至目前还未有一个正式的临床试验结果。的确可能已经有这个设备和想法，但我们还是得进行临床试验，拿来与标准疗法进行比较，得到证据表明它的效果与目前的疗法差不多或更优才行得通。只有证明其安全、有效，才会被视作末期肾病患者的另一个选择。

谈起人工肾脏，我认为更有前景的是异种生物器官移植（xenotransplantation）。你或许曾看过新闻，是将通过基因改造的猪肾脏移植到人体的报导。目前看来是可行的，但还是需要进行更大、涵盖更多人数的临床试验才行。

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