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闻到恶臭 惊觉足溃烂 忽视糖尿病足 溃疡变截肢

“一位30多岁的女性患者,在几年前怀孕的过程中发现有糖尿病,血糖都超标。患者在产后持续接受治疗,但是因为生活忙碌,血糖控制并不理想。” 双和医院整形外科主任张舜程医生指出,“最近两年,患者发现脚上的小伤口愈合速度比较慢。有一天,患者的右脚发红、浮肿,连鞋子都穿不下,而且有畏寒发烧,而被送到急诊室。”

检查发现,患者的右脚是严重的蜂窝性组织炎,伤口已有化脓的状况。病患在入院接受抗生素治疗后,蜂窝组织炎渐渐改善,但是足部的伤口大概有2公分大且相当深。当时有医生告诉她说,若伤口继续恶化,可能会需要截肢,让患者非常震惊、难过。

幸好在经过伤口照护团队的积极治疗,包括彻底清创、控制感染、控制血糖、并辅以使用糖尿病足伤口新式乳膏后,伤口渐渐好转,并达到完全愈合。张舜程医生说,经历这段辛苦的过程,患者深切体认到控制血糖的重要性,愿意积极与医生配合,也持续在门诊追踪治疗。

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糖友“烂脚”风险达34%

II型糖尿病患有越来越年轻的趋势,如果没有好好控制血糖,便可能在几年后出现糖尿病足的问题。张舜程医生说,根据美国的统计,在糖尿病患的一生中,并发糖尿病足的风险约34%。糖尿病足感染常导致患者住院,而且是非创伤性截肢的主要原因之一。

造成糖尿病足溃疡的常见原因包括神经病变、血管阻塞、感染等。张舜程医生解释,长期血糖控制不良容易产生神经病变,感觉神经异常让患者的感觉迟钝,容易受伤、烫伤而不自觉。患者也会因为没有感觉到伤口疼痛,误认为是小伤口而延误就医。尤其自主神经异常使出汗量减少,皮肤容易干燥龟裂,而形成一些小伤口。运动神经异常使患者容易跌倒,而造成皮肤损伤。

血管狭窄使血液循环变差,导致组织缺氧,使伤口愈合缓慢,且容易出现皮肤溃疡。张舜程医生说,若血管严重阻塞,可能导致疼痛,甚至可能形成坏疽,而需要截肢。

“曾经有家属说,因为闻到家中弥漫着一股奇怪的味道,所以到处寻找,结果发现怪味道的来源是患者的脚,甚至已经发黑发臭。” 张舜程医生说,由于糖尿病患的免疫力较差、组织容易缺氧、血糖过高,会增加遭到感染的风险。若没有及时控制感染,可能进展为蜂窝性组织炎、坏死性筋膜炎。

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糖尿病足伤口溃疡照护计划V.I.P.D.F.

张舜程医生说,糖尿病足伤口溃疡的照护会从V.I.P.D.F.这几个方向着手:

“V”是检查足部血管的状况,如果有狭窄、阻塞,便要想办法重建血管,恢复血液循环。

“I”是评估感染的严重度,并根据细菌培养结果使用合适的抗生素治疗。

“P”是减轻伤口承受的压力,让患者穿着适合脚型、软硬适中的鞋子,必要时可使用拐杖或轮椅。

“D”是透过清创手术尽量清除坏死、感染的组织,伤口才有机会愈合。

“F”是使用合适的敷料加速伤口愈合,例如使用含银离子的敷料预防感染,或使用糖尿病足伤口新式乳膏,尽快缩小伤口的范围与深度。

张舜程医生表示,较有经验的伤口照护中心都会依照V.I.P.D.F.这样的治疗计划来帮助病患,加速伤口愈合,降低截肢的风险。

糖尿病足伤口新式乳膏主要作用是调节伤口微环境,抑制伤口中会增加发炎的M1型巨噬细胞,转化成以增加伤口愈合的M2型巨噬细胞。

整个过程有助于调控VEGF生长因子促进血管新生,增加血液流量;影响TGF因子诱导产生组织再生之干细胞到达患部,促使纤维母细胞增生;透过羟脯氨酸合成胶原蛋白,产生胞外基质沉积,帮助伤口达到完全愈合。

“在控制伤口感染后,我们会希望增加M2型巨噬细胞。” 张舜程医生说,“M2型巨噬细胞能够帮助增生,让伤口朝向愈合的方向进行,渐渐由深变浅、由大变小,最后达到完全愈合。”

 

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贴心小提醒

糖尿病患要每天检查足部的皮肤状况,保持清洁。张舜程医生叮咛,在修剪指甲时要特别注意,指甲要以直线水平修剪,不要把边缘剪得太里面,两侧甲沟的指甲要露出,让指甲超过周围的肉,也不要将指甲剪太短,因为可能会使指甲长入周围的皮肤,造成甲沟炎。也请不要赤脚走路,应该穿着合脚舒适的鞋袜,保护足部。

如果发现足部出现水泡、龟裂、发红、浮肿、渗液等状况,务必尽快就医。张舜程医生强调,即使不会痛也不能轻忽,及早治疗,才能降低截肢的风险!

编按:本文由“照护线上”授权转载。*连接至 https://www.careonline.com.tw 

 

高血糖伤神经阻血管 足溃疡风险增

糖尿病患的血糖控制不当,就会带来不少并发症及其他后续问题,对患者影响甚大。

首先,血糖控制不好会伤害神经系统。我举几个例子,感觉神经异常:从初时的疼痛,后变成麻痺,最终失去知觉,这情况尤其发生在手部或足部;自主神经异常:因排汗量减少,皮肤过度干燥导致龟裂而出现伤口;运动神经异常:影响足部肌肉运动,发生不寻常的压力,容易让足部或脚趾出现畸形,患者在行走时造成脚尖与足中的压力,进而增加溃疡的风险。

第二、高血糖环境造成血管阻塞,进而引发溃疡、坏疽等问题,最终被迫截肢。
当神经线受伤害后,就可能演变成神经病变,使到足踝或中足变得畸形,给足部带来一种不寻常的压力,进而引发溃疡,甚至有可能会引起细菌感染。

V.I.P.D.F.与大马雷同

文章中的糖尿病足伤口溃疡照护计划V.I.P.D.F.,就是针对上述糖尿病足并发症所拟定的治疗规划方案,与马来西亚的方式雷同。

‘V,Vessel’,血管。患者的足部出现溃疡或脚趾发黑,首要就是必须检查血管,若阻塞,即转介血管科医生。我认为,这一环节非常重要,如没有检查即开始治疗,这会让病情恶化。

‘I,Infection’,避免感染。我们会评估感染程度,如确实感染,可先给病患服用抗生素,同时取出细菌进行培养,复从结果中,开予相应的抗生素药物。必须注意的是,有的伤口或无受到感染,因此在未进行细菌感染检查与评估前,切勿开始抗生素疗程,以避免引起抗生素抗药性(antibiotic resistant)问题。

‘P,Pressure’,足部减压,就是我前面所说的不寻常的压力。糖尿病足的患者因为没有知觉,再加上很高的不寻常压力,因而导致溃疡。在进入清创伤口之前,我们应先揪出这种足部的压力从何而来,再将之清除。

清除足部压力的方法有两种,一是进行手术,二是通过非手术的干预,即穿特制的鞋子,或在病灶处置放足贴,减轻足部压力,防止溃疡。

‘D,Debridement’清创治疗。在处理伤口前,我们必须把坏死的组织清除,以免其扩散。清除方式除了手术,可使用培养丝光绿蝇的蛆虫吞死和消化坏死组织。此步骤不可被忽略,否则无助于后期的伤口清创治疗。

‘F’乳膏。在马来西亚有很多方法解决伤口愈合问题,但我不鼓励患者使用抗生素药膏,因为其剂量少,当病患擦得越多,却反而使细菌变得更加强大,这样就很容易产生抗药性。

消除不寻常足压 清除坏死组织

我的结论是,治疗糖尿病足溃疡,最关键的是消除足部不寻常的压力,以及清除已坏死的组织,如此才能达到理想的疗效,加速伤口愈合。

最后,我要提醒糖尿病患,请一定要控制血糖、睡前检查足部、在家中穿透气袜子,保护双足、于足部涂抹润肤乳做好保湿,降低足部溃疡的几率。

 

蔡毓彬副教授
本地医生点评:
蔡毓彬副教授(Chua Yeok Pin)
足与足踝矫形外科顾问

 

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.文:张舜程医生(台湾).2024.03.02

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