十字韧带重建手术 微创风险低 术后复健9个月可重返运动场

医句话:
当一个人出现十字韧带撕裂,重建手术是唯一的治疗方式。与此同时,术后复健是关键所在,唯有患者与医生及物理治疗师齐心协力配合,再加上9个月的休养期才能让患者以最好状态重返运动场。同时,患者也须做好预防措施,避免再度负伤。

“过去30至40年前,当一个人的十字韧带受损至完全撕裂,治疗方面除了重建,还包括修复或缝合韧带,可是后者的效果并不理想,因此目前治疗以韧带重建手术为主,主要以自体组织来取代撕裂的韧带,只有在非常少见的情况下才会用上人造韧带来‘补充’不足的韧带组织。

十字韧带重建手术(Anterior Cruciate Ligament-ACL reconstruction surgery)已有非常成熟的技术,且出现不同的做法,比如一些资深骨科医生会从髌骨(patella)取出韧带来取代受损前十字韧带,但这类做法有不足之处。以我国三大民族为例,不管是华裔、印裔或马来同胞在宗教膜拜时须双膝跪地,这会造成髌骨不适且疼痛,所以如今这类做法已非常少用,改为使用患者的腿腓骨肌腱(hamstring tendon)或大腿四头肌肌腱(quadriceps tendon)。一般上,正常的十字韧带长度大约是25至30毫米。

韧带重建手术属于微创技术的一种,患者在入院当天即可进行手术,之后留院一晚,翌日就能出院;手术时长一小时半至2小时,视复杂程度而定。假如患者有非常严重的骨折及其他伤害,医生会视情况采取开放式手术,否则皆以微创技术进行。在我30多年从医经验中,从没看过一起韧带重建手术须采用开放式手术。

可生物降解螺丝非金属 置入后不怕过安检
在韧带重建手术前,患者须进行全身或半身麻醉,之后医生在膝盖前后周围开数个手术切口(大约是1至3公分),包括放入内窥镜及移除损坏韧带,最后再移植新韧带并用螺丝、钩等将其固定,然后清洁及使用缝合线封闭切口即完成。

手术中所使用的螺丝或钩需在日后取出吗?这金属物在机场安检时是否有影响?

可生物降解螺丝(biodegradable screw)是一种安全的医疗器材,在如今手术常用。它的特点是会自行与骨骼结合,并成为骨骼的一部分,换言之日后无需取出,它也是非金属,无须担心安检。

在我从医以来,十字韧带重建手术以一条韧带撕裂占多数,两条或以上是非常少见也是极严重了,通常只有发生严重意外如车祸、从高楼坠下或暴动才可能发生。以一年的数据来看,两条或以上的韧带撕裂病例不超过5宗,但一条韧带撕裂的病例却可多达10倍(50至60宗)以上。

此外,患者在送院抢救时,很多时候除了十字韧带撕裂,也伴随其他伤害如半月板及软骨破损,因此手术期间医生也必须对这些伤害一一治疗。


细菌感染风险低于0.5%

那十字韧带重建手术是否有风险呢?答案是有,但非常低,细菌感染及深层静脉栓塞(Deep Vein Thrombosis,DVT)是两种可能会出现的风险,其他如手术切口不好看、患者感觉痛或肿、膝盖后侧的神经线受损及敏感等非常少。

我常对患者说,医生并非神,只要是手术就难免会有一些潜在的风险。在膝关节的手术如十字韧带重建手术中,还是会出现少过0.5%的细菌感染风险,这是因为在手术过程中须移植取代损坏的韧带以及置入螺丝或钩,哪怕做好防范措施亦不排除会有细菌感染的可能性。若发生细菌感染须立刻进行清洗,必要时须把韧带及螺丝或钩取出。

细菌感染的另一严重情况就是出现败血症(sepsis),或须截肢来保命,之所以会出现这类情况,这与患者本身的慢性疾病如糖尿病或自身免疫疾病有关,所以在手术前必须了解清楚患者的健康状况。

术后能越早活动越好
至于深层静脉栓塞也会发生在膝关节手术期间,这是因为手术麻醉虽然只是数小时,但这段时间患者的下肢是静止不动的,血液会有凝结风险并形成血栓。在正常情况下只要患者一恢复活动如脚趾可以移动,血液一恢复循环就能避免不必要危害,假如血栓出现脱落且进入肺部、脑部及心血管等,那就会引发严重的伤害如肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)等,所以越能早活动就要越赶快动起来。

如今,韧带重建手术已非常普遍,也是大部分骨科医生能驾驭的手术,但须注意的是,它具备了一定程度的复杂性,因此对医生的技术要求相当高。具有丰富经验的医生及医疗团队,加上先进的医疗器材可让手术达到更理想的效果。


复健疗程 决定完全康复的关键

当一个人尤其是青少年因运动伤害或其他意外造成十字韧带撕裂,往往的伴随就是膝关节的其他组织包括半月板或软骨受损,严重者甚至会有骨折风险,也因此当医生诊断是十字韧带撕裂,重建手术是治疗的主要方法,但想要完全康复且在一定时间内重返运动场,并且状态恢复至受伤前,患者在手术后的配合及物理治疗是关键所在,否则势必前功尽弃。

巴西31岁球星内尔马(Neymar)以桑巴华丽踢球风格而闻名于世,但同时他也是‘容易受伤的男人’。就在日前世界杯南美区资格赛与乌拉圭之战中,他再度负伤,经检查为左膝前十字韧带和半月板撕裂,随后他所处球队即阿拉伯豪门利雅得新月官宣,他将动手术治疗,长期伤缺至少休战6个月,接下来的赛季基本报销。内尔马的膝伤也让更多人知晓前十字韧带及半月板撕裂有多严重。

在十字韧带及半月板撕裂的病例中,手术治疗即十字韧带重建手术是否成功固然重要,但如何让这名患者(尤其是年轻患者)在一定时间后,以最佳状态重返运动场上,无疑是更为棘手的难题。因为牵涉的不仅是操刀医生,而是患者的自律,加上配合物理治疗师的疗程等。

手术只是治疗的一部分,但术后的复健疗程将决定患者是否能完全康复的关键所在。我常叮嘱患者,在术后的2个月必须百分百遵守复健科医生包括物理治疗师所拟定的疗程,每周至少3次回诊,之后在物理治疗师指导下,在家每天都要进行复健疗程,否则一旦怠惰下来就无法让肌肉锻炼起来,想要重返运动场更难以实现。

 

20240106_Dr Soong Kean Leong
宋坚樑医生(Soong Kean Leong)
骨科顾问


术后的复健疗程需要多久?
以前治疗指南是6个月,这也是为何当专业运动员尤其是足球员一旦前十字韧带受伤后,往往是一整个赛季都报销了,原因正是他需要在这段期间进行复健,就如新闻报道提及巴西球星内尔马须休息大半年。可是近年来,医学界却发现6个月的复健疗程仍不足以让专业运动员恢复到受伤前的水平,因此如今的复健疗程已增加至9个月至12个月。

数据显示,哪怕是专业运动员在术后的6个月保持规律的复健疗程,也只有38%的患者能恢复100%的运动状态,更遑论其他患者;而当复健疗程增加至9个月后,有超过60%的患者是可以恢复100%的运动状态,所以如今9个月复健疗程已纳入我的门诊指南中。

到了9个月后,医生须检查患者的肌肉是否已锻炼至具备足够稳定度,这将决定患者是否能重返运动场的指标。

再来就算获准回到运动场,患者也必须清楚在经历手术及9个月的复健疗程,意味着肌肉已‘懒惰’了很长时间,所以进行运动须量力而为,务必让身体逐步去适应运动的强度,倘若一重返运动场就来个42公里马拉松或21公里的半程马拉松,那患者的做法无疑是想再次负重伤远离运动场。


复健疗程活动 4环节不可少

在长达6至9个月甚至12个月的复健疗程中,患者会进行哪些活动呢?在不同的诊所会有不同的做法,但大致上可分为4个环节,那就是改善关节活动度、肌肉训练度、关节平衡度及身体协调度。

在关节活动度环节中,半月板是否受损是关键所在,若有受损且须在修复中不能用力、不可踏地以及关节不能弯曲超过90度,以避免半月板再度受伤;若半月板没有受损,那在术后的数周内就能尝试把关节活动至90度以上。

至于肌肉训练也是很重要,关节是否稳定与肌肉有着密切关系。根据统计,任何一场手术后,患者动刀处的附近肌肉量可流失20%至30%,这包括了膝关节手术如十字韧带重建手术。因此手术后一定要尽快‘追回’流失的肌肉量,并且将其他肌肉‘唤醒’,才能让肌肉更好地保护关节及更快地恢复状态,在复健的前期尤其重要。

当关节活动度与肌肉量已建立起来后,就要给予关节平衡以及身体协调更多关注,包括增加在跑步机上跑步强度或增加自行车运动等,这些都是复健疗程的重要部分,患者须遵循复健科医生或物理治疗师的指导,一步一步完成疗程,切忌操之过急。


运动前做足热身 避免意外再度发生

在手术及复健疗程后是否还会发生十字韧带撕裂的意外呢?

我常对患者说:‘原装的都能撕裂,更何况是替代的?’因此能做的就是做好预防。

在预防方面可从两部分著手,第一部分当然是政府须加强改善运动场地设备,比如符合规格的足球场,让小伙子可以安心去运动,而无须再蒙受不必要的运动伤害;第二部分就是个人能做的,比如在运动前做足热身。须注意的是,热身是全身的事,没有所谓的局部热身,也就是全身都要动起来,且至少要有15分钟以上。现在只要上网即可搜索到相关运动的全身热身动作,比如打高尔夫球,虽然看起来是比较静态运动,但亦须做足全身的热身动作,否则会酿不必要的运动伤害。

至于运动后的冷却及拉伸也是有必要的,尤其须注意不要在激烈运动后去冲冷水澡,否则在一热一冷的温度反差下,可能会造成血管急速收缩导致生命危险。

在运动前掌握好运动细节,也就是所谓的前提条件(precondition)是避免运动伤害的要点之一。对一个从没接触篮球的人,贸然走进篮球场去打篮球,那是不明智的做法,也会增加运动伤害的几率。

正所谓‘工欲善其事,必先利其器’,正确的运动装备包括球鞋及护具等也能避免不必要的运动伤害。看小伙子穿拖鞋或校鞋去踢足球,这岂不是增加受伤几率?再来运动时适当补充含电解质的饮料也是必要的,是避免运动伤害如缺水的方法之一。”

 

温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2024.01.06

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