中风并发吞咽困难言语师食疗师出招防呛咳致命肺炎

謝慧麗 Cha Fueh li - 29 December 2023

医句话：

当一个人中风后往往会有吞咽困难，此时患者可考虑转介给言语治疗师进行评估，同时搭配饮食治疗师给出的建议，在吞咽、营养及味觉等作出调整，确保让患者获得所需营养，且吞下的食物或液体可以进到胃部，必要时可考虑口服营养辅助品来帮助加速康复之旅。

“吞咽障碍（dysphagia）是指因疾病导致下颚、双唇、舌头、软腭、咽喉及肠道等器官结构或功能受损，无法有效安全地将食物送入胃中。其中吞咽困难或喝水呛咳是中风后常见的后遗症。一般上吞咽障碍的患者会被转介给言语治疗师进行吞咽测试和治疗。

那言语治疗师是如何评估吞咽困难？同时如何帮助吞咽困难的患者呢？首先治疗师会进行临床吞咽筛选检测。检测可分为两个部分。第一部分是检查舌头、嘴巴（口唇和脸部肌肉）、下颚、软腭、口腔和咽喉部肌肉。第二部分则是食物检测，检测的食物有：

1）白开水流速的液体
2）稍微浓稠的花蜜流速的液体
3）蜂蜜流速液体
4）固体食物（如饼干）

必要时加内窥镜评估

检测过程中，言语治疗师会观察患者对食物的气味、味道和颜色的反应，口唇肌肉和舌头的控制能力，咀嚼能力，舌头的活动度与力度，将食物和唾液混合形成团状的能力，软腭与咽壁配合度以避免食物跑上鼻腔，吞咽反射敏感度和速度，咽喉部肌张力和协调，可否把食物推进食道的同时也保护好气管，吞咽与呼吸协调度，咳嗽或嗓音变化。

治疗师通常会建议患者采用特定的姿势，如低头或转头等去帮助安全地进行吞咽。若有需要，治疗师会做进一步的检验，如吞咽影像评估或是内窥镜吞咽评估。

研究显示，长期使用鼻胃管、常年卧床、口腔卫生差和咳嗽能力下降的患者存在较大的吸入性肺炎风险。因此透过专业的训练可以帮助患者恢复吞咽功能。

治疗策略：直接Vs间接性

至于治疗方案可分为直接和间接性策略。直接性策略主要是改变食物的种类、浓稠度和喂食分量，采用适当的身体姿势和吞咽技巧帮助患者安全进食，运用进食辅具如缺口杯及吸管杯、假牙来促进安全的吞咽活动。

间接性策略会运用各种口腔或咽喉肌肉运动以促进吞咽肌群的活动度、协调性和肌张力。肌肉功能训练包括双唇运动、舌头运动、声门推提训练、呼吸训练、下颚张合与阻力运动等。在感觉功能训练里，治疗师会运用冰块、冷汤匙或柠檬棒刺激前咽门弓，以提高吞咽反射速度和敏感度。

以IDDSI评估食物浓稠度

对于吞咽困难的病人，饮食上需要怎么调整呢？食物的质地可以影响吞咽的过程。因此调节食物质地可以让一些吞咽困难的患者得以安全进食。

如果不确定患者适合什么样的饮食，一定要咨询语言治疗师。经过专业评估，他们可以依据国际吞咽障碍饮食标准（The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）里的0至7阶段，为患者提供适宜的食物质地建议，以确保患者能够安全地进食。

液体浓稠度的调整对吞咽困难的患者至关重要，为了确保能够满足每日饮水量需求，有时需要将液体变得更加浓稠。适量地添加一些天然增稠剂，如谷粉类（糙米粉、婴儿谷物粉）、根茎类（山药、马铃薯）及其他淀粉类（玉米粉、薯粉）可让饮料或汤品达到适合患者的浓稠度。

可选择稳定配方增稠剂

天然增稠剂的浓稠度可能会因不同食材的组合和温度变化而有所不同。因此，在食用时，必须特别留意食物的浓稠度是否发生变化。

若在控制浓稠度方面面对困难，则可选择市场上提供的一些较为稳定的配方增稠剂来达到增稠的效果。这些增稠剂能够更可靠地保持液体的浓稠度，为吞咽困难的患者提供更多方便和安全的饮食选择。”

固体液体同食有窒息风险

“食物质地的调整也非常重要，因为每位患者都有适合自己的食物质地。为了确保患者能够安全进食，应该了解每位患者的特定食物质地需求，并相应地准备食物。这样可以满足他们的营养需求，同时降低吞咽风险，确保他们的食物安全和舒适。

对于吞咽困难的病人，在准备食物的时候应该留意：
1）全谷类食物或干豆杂粮（如糙米、红豆、玉米等）
烹饪时需去除或过滤较坚硬的部分以防颗粒残留。

2）肉类
把肉类表皮、筋膜、筋质及过多的脂肪部位切除，使肉类更松软。可使用叉子或小刀对肉类进行插刺。对于较厚的肉类，可使用肉捶捶打来断筋和软化肉类，使其更容易入味。

为避免煮熟的肉类过度干瘪，在腌制时可将其切小块或切薄，然后在肉类表面涂抹蛋清或油脂，可达到锁水的效果。另外，可使用蛋白酶的新鲜水果如黄梨打成果汁或泥状，均匀涂抹在肉类上或将肉类浸泡其中，以达到软化效果。

3）叶菜类
去除茎部，保留嫩叶进行烹调。

4）豆荚类蔬菜
去除两侧筋丝，切小段。

5）瓜果类蔬菜
去除外层后，可以再次去掉一层皮，使食材更容易煮软。

6）水果
建议选择软质且水分较少的水果，如木瓜、香蕉等，以避免咀嚼后渗出水分而导致呛咳。因此，在食用多水分瓜果类水果，如西瓜时，需多加注意。在食用柑橘类水果时，可以去除白色纤维。而部分含籽水果，如奇异果和火龙果也需谨慎评估食用。

避免混合质地的食物，如仙草奶茶和牛奶浸谷麦片。同时咀嚼固体食物并将液体吞下是很复杂的动作，容易导致窒息或误吸的风险。”

未经评估却餵食或增死亡几率

“是不是只要患者可以吞咽了就什么都可以吃了呢？当然不是。根据不同的中风情况，患者的吞咽能力受到的影响也不同。尽管表面上看起来患者已经能正常进食，但是吞下的食物和液体是否能安全地抵达胃里还是未知数。

因此在康复过程中，食物和液体的质地必须不断地根据患者的吞咽能力进行调整，使患者逐渐适应。同时言语治疗师在评估了吞咽能力后，会告知现阶段适合患者的质地调整饮食（texture modified diet），然后由饮食治疗师协助教导如何准备特定质地的食物的方法。

若在未经过评估下随意喂食患者普通的食物和液体，那么患者极有可能无法将其全数吞入胃，些许食物可能会不小心进入到肺部。久而久之，累积在肺里的食物将会导致吸入性肺炎、呼吸道感染，并使得患者需要长期住院，增加死亡率。

中风康复须优质蛋白质

饮食治疗师在协助中风患者康复过程中不仅须关注食物的质地和口感，还注重满足患者的营养需求。中风患者因行动不便，常常会出现肌肉流失的情况，这可能会导致复建和吞咽能力恢复的速度减缓。

为了预防进一步的肌肉流失，中风患者的饮食需要充分考虑蛋白质的摄入。蛋白质对于恢复和维护肌肉质量非常关键。此外，蛋白质也在免疫系统正常功能中发挥着重要作用。如果中风患者摄入的蛋白质不足，可能会导致体重下降和免疫系统的削弱，增加感染和其他健康问题的风险。

因此，在康复期间，饮食治疗师会确保患者膳食中含有足够的高质量蛋白质，以支持肌肉恢复和维持免疫功能。这可以通过选择富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类、坚果类和乳制品等来实现。饮食治疗师还会制定适合患者的膳食计划，以确保他们获得所需的营养，促进康复和提高生活质量。

患者的家属可以选择一些容易转化质地的高蛋白质食物，包括鱼类、鸡蛋、牛奶、优格、芝士、豆腐和豆奶。为确保患者每天摄取足够的蛋白质，饮食治疗师将设定蛋白质摄入量目标。这有助于促进康复并改善患者的营养状况。

ONS助补水补蛋白

此外，由于中风患者可能无法饮用常规的液体，他们可能会面临水分摄取不足的问题。因此，建议采用少量多餐的饮食概念，除了正常的三餐进食特定的流质食物之外，患者可以在餐间时间多摄取一些高蛋白质的饮料，如牛奶、豆奶或口服营养辅助品（Oral Nutrition Supplements，ONS），以帮助补充水分和蛋白质促进康复。

若仅依赖质地调整饮食仍无法满足足够的营养需求，在这种情况下，饮食治疗师可能会建议患者摄取适量的口服营养辅助品，以满足每日所需的营养和水份摄入。

这些口服营养辅助品包含了人体每日所需的各种营养物质，结合高蛋白质的质地调整饮食有助于加速患者的康复过程。一旦患者的吞咽能力完全恢复，能够摄取足够的食物后，便可逐渐减少口服营养辅助品的依赖，最终回归到正常的饮食模式。”