戴之钦／第三期膝关节炎 玻尿酸搭配PRP 效果更理想

问：我的朋友T女士，逾55岁，是家庭主妇，去年被诊断出患有骨关节炎或称退化性关节炎，有照X光，说她右膝内侧70%至80%的软骨都没了，情况是第三期，而左膝没事。骨科专家给了她一种非类固醇消炎药物meloxicam（下称M），她同时也服用护胃药，发现完成10天M的疗程相当令人满意。

复诊时，专家说T女士可以在需要时服用M。此后，每当膝盖痛，她就服用一两片，但又不敢吃太多。

去诊所时，还给了含胶原蛋白的葡萄糖胺，但完成了3个月的疗程，没明显效果。

亲戚带八十多岁的爸爸去普通医生诊所打膝盖润滑胶针。随后老爸膝盖可持续耐久不痛。T女士也考虑去咨询尝试，因为最近她的右膝盖开始僵硬，以前只是痛。

Q1：当前在膝盖痛时服用M不超过10天，每天1片，不超过连续10天，请问每次疗程最大限制只有10天？可否服用M一轮少于10天吗，不痛就停止？或者必须完成10天？
Q2：上下两轮疗程必须至少相隔多少天?
Q3：T女士也感兴趣去普通医生诊所咨询和尝试。她现在是否合适注射膝盖润滑胶针？
Q4：早些年有乳腺癌背景的患者可以接受膝盖润滑胶注射吗?

医生解答：

骨关节炎（Osteoarthritis，OA）或退化性关节炎，乃关节间的软骨遭到破坏或退化，导致骨骼之间相互摩擦，造成剧烈疼痛、僵硬与行动不便的一种病症。

膝关节炎可分为4期。第一期没有明显的症状，患者也许会感到少许不适或是膝盖发出轻微的“喀喀”声，在X光下，软骨看起来依然完好。医生可能不会进行任何特殊治疗。不过，可以服用葡萄糖胺和软骨素等补充剂。考虑定期锻炼和减肥等生活方式改善也会有所帮助。

第二期是软骨轻微磨损，骨与骨之间的空间减少，甚至可能有骨刺。而病人通常会在这个阶段因关节疼痛不适主动就诊。一般情况下，膝盖关节周围的区域会感到僵硬和不舒服，尤其是在长时间坐着，早上起床或跑或跳的时候感到疼痛。在这个阶段，有不同的非药物疗法，如之前所说的葡萄糖胺和软骨素等来帮助缓解疼痛和不适。

许多患者被推荐进行复健运动，它主要的功能是增加膝关节周围的肌肉训练，通过患肢关节肌力的练习，可预防和治疗肌肉无力和肌肉萎缩。肌力的增强，可增加关节的稳定性，保护关节，防止骨关节炎发展。此外，支架、膝盖支撑或鞋垫可以用来保护膝盖免受压力。

消炎止痛药非长远之计

到第三期，骨与骨之间的空间因变得更狭窄，造成互相磨擦及多处长骨刺，患者在日常活动及行动受到限制。医生可能会开消炎或止痛药，这些药物在短期内较有效缓解症状，但不是理想的长期疗法。

轻微疼痛可以服用扑热息痛（paracetamol）、非类固醇消炎药（NSAIDs）及第二型环氧化酶抑制剂（COX-2 inhibitor）。在病情恶化的情况下，能进一步使用吗啡式的止痛药（opioid）及肌松药。同时可以配合使用关节辅助品。此外，患者可能需要补充润滑液，即向膝关节内注射玻尿酸。随着年龄增长，关节退化亦会减少滑液分泌，而滑液内的玻尿酸分子量及浓度更会下降。软骨因润滑和玻尿酸分子不足及过度磨擦而引发疼痛。

注射玻璃酸在短时间有助缓解疼痛和控制发炎，改善关节的活动能力。最近研究显示，注射自体血小板血浆疗法对中期膝关节炎也有一定的功效。自体富血小板血浆（PRP）疗法是抽取自己的血液，经过分离后制成高浓度血小板血浆，注射到膝关节。它有助促进软组织修复和再生及减少破坏力。

其实，两者（玻尿酸及自体富血小板血浆疗法）有各自的功能，双管齐下可达致更理想效果。

当膝盖骨关节炎演变到第四期，软骨已经磨穿，患者的脚也会呈现畸形。软骨的破坏会导致严重肿胀及关节僵硬，导致关节润滑液减少，从而在行走或移动关节时引起摩擦和强烈疼痛。骨刺的发展会引起极度的疼痛，甚至使日常活动变得困难。到了这一个阶段，推荐的治疗方能案通常是手术包括截骨术、骨重组手术或膝关节置换术。

 

Meloxicam是一种非类固醇消炎药物（NSAIDs）。NSAIDs是指除了类固醇之外的所有消炎药，这包括了阿司匹林及其它借由抑制环氧化酶素（Cyclooxygenase，COX）而产生消炎、止痛、解热作用的药。NSAIDs主要是被用来抑制关节发炎，进而减少疼痛。NSAIDs能舒缓受影响关节的疼痛及肿胀，但并不可以减慢关节炎的病情进展。

其实NSAIDs没有一定的疗效时间限制，但长期服用可能会产生一些副作用，包括肠胃不适如消化不良、溃疡、出血、肾功能不全、肝功能异常、头晕、头痛、下肢水肿、血压升高、出现心脏副作用如血栓心肌梗塞及中风的风险等。另外，要特别注意过敏如气喘、皮疹等。NSAIDs出现不良反应的风险取决于所使用的药物种类、剂量和疗程的长短，而副作用亦较常出现于年长患者。

因此医生通常不建议长期服用此药物，一旦疼痛消失或减少，可以考虑即刻停止服用，没有完成一个疗程的规则，也没有两个疗程之间的时间规定。

膝打玻尿酸 癌患都能用

T女士当然可以考虑注射膝盖润滑胶，也即是之前所说的玻尿酸，又被称为透明质酸。常见剂型有每周注射一剂，一个疗程3到5周，疗效可持续几个月。

市场上也有一次性的注射剂型。注射完成后，注射部位会有红、肿、热与轻微疼痛，为正常现象，通常施打后24小时内最明显，可能持续几天。值得注意的是，注射玻尿酸只是为了要延缓关节退化速度，不代表关节不再退化，若还是有高风险因子如过重、过度劳动等，注射后关节可能持续疼痛，未来可能还得面临置换人工关节的命运。

玻尿酸是直接注射在关节腔中，不会引起全身性副作用（除了极少数的过敏反应以外），而且效果只限于膝关节，所以一般的患者包括癌患都能接受注射。当然为了安全起见， 注射前必须和主治医生了解自身的状况。

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