陈绍发／肝癌C期存活期低于2年介入治疗有否转机？

袁博文 Yuen Bok Mun - 20 July 2023

问：陈医生，你好。我的母亲今年60岁，患有肝癌第三期，肝肿瘤有5公分大，而且侵犯到门静脉。专科医生的建议是放疗、化疗和手术，我看到有关你说的介入治疗，所以想知道是否还有转机？

我妈妈没有糖尿病、高血压，只有高胆固醇，有吃胆固醇药。医生认为我的妈妈的情况还算健壮。

Q1：请问我妈妈的情况是否适合做介入治疗？程序是如何？
Q2：传统治疗后复发的机会是不是比介入治疗较高？
Q3：介入治疗的医疗费用是否比传统治疗更贵？

希望医生可以提供建议，谢谢。

医生解答：

根据你提供有限的临床信息，母亲现年60岁，临床状况良好，所罹患的肝癌是一个5公分大的肿瘤，侵犯门静脉，属于肝癌第三期，即巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）C期。她患有高胆固醇血症，但是没有糖尿病或高血压。病人也没有提及肝炎状况。

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）通常与肝硬化或肝炎相关。我们需要同时治疗两种疾病，治疗涉及两者之间复杂的平衡。

在肝癌的治疗中，由肝病专家或胃肠病专家、介入放射科医生、肿瘤科医生和肝胆外科医生组成的多学科医疗团队（Multidisciplinary Team，MDT）是必要的。

在临床方面，我们需要确定肝癌是否是新发的，还是有背景的肝硬化（B型、C型肝炎原发性或酒精性或其他疾病）有关，因为幸存的结果各不相同。

肝硬化背景的优化管理和肝炎的控制对于抑制肝炎性背景、改善肝功能、延长生存期、优化肿瘤控制和抑制肿瘤复发至关重要。

在患者中，门静脉入侵（BCLC-C）的存在是一个不良的预后因素，并且严重影响幸存结果。C期的生存期一般小于2年。

HCC BCLC C期疾病的治疗目的主要是姑息治疗，即减少肿瘤负荷（或根除肿瘤，如果可行的话）、延长客观生存期（OS）和提高生活质量。

目前BCLC 3期肝癌的临床治疗选择是：

●介入肿瘤学管理

i.经动脉化疗栓塞（传统TACE、cTACE或DEB-TACE）
载药微球经动脉化疗栓塞（DEB-TACE）的幸存结果与cTACE 相似，但副作用和对肝脏的毒性较小。这两种手术都涉及在荧光镜控制下通过腹股沟或左手腕的动脉插入一根细导管展开。导管被引导到为肝脏中肿瘤供血的动脉中，将化疗药物直接注射到肿瘤中。化疗药物给药后，用明胶海绵或微球封闭（栓塞）血管。

对于BCLC C期HCC的TACE单一疗法，具有门静脉侵犯的5公分肿瘤的局部疾病控制率并不理想。它必须与另一种治疗方式结合使用，因为在没有门静脉被侵犯的情况下，5公分肿瘤的完全缓解（CR）率低于20%。对于没有门静脉侵犯的患者，TACE后辅助微波消融可提供良好的疗效反应，肿瘤控制率高达95%。在门静脉侵犯的情况下，TACE通常不能充分根除门静脉血栓。

ii.选择性体内放射疗法（SIRT）
在考虑经动脉治疗时，SIRT是一个可行的选择。这也是一种经动脉治疗技术，但将放射性物质注射到肿瘤中，而不是化疗药物。

SIRT主要适用于中期和C期HCC。它涉及两次血管造影，第一次是评估肿瘤的血液供应及其潜在的肺部动静脉分流。如果肺分流超过10%，或者肿瘤的血液供应与肠道或肝外循环有关，则需禁用。如果合适，将在第二次血管造影时施用全剂量的放射性微球（钇90）。

对于HCC的SIRT治疗，有研究报告（Rognoni 21份已发表的报告分析）表明，中期HCC的1年和3年总生存率（OS）分别为63%和27%，而晚期 HCC 1年和3年总生存率分别为37%和13%，因为门静脉血栓的存在。

SHARP试验报告显示，存在主要血管侵犯的BCLC B期患者的中位总生存期为14.5个月，而BCLC C 期患者的中位总生存期为9.7个月。疾病控制率分别为 50%和42%。这表示BCLC C期HCC的生存统计数据令人沮丧。然而，随着在单独肿瘤中使用高剂量放射段切除术的新治疗方案，据报道有更好的反应率。

如果病人通过肺分流测试，那这是一个可以考虑的可行的选择。

iii. 全身治疗，即单一疗法与免疫疗法，例如atezolizumab结合bevacizumab（标靶免疫疗法，IMbrave150研究），或酪氨酸激酶抑制剂（TKI）
免疫治疗已成为BCLC推荐的主要治疗方法。在IMBrave150临床试验中招募了501名患者。免疫治疗组的中位客观生存期为19.2个月，而对照药物sorafenib为13.4个月。18个月时的存活率为52%。客观反应率为29.8%。中位无进展生存期（PFS）为6.9个月。43%的患者发生与治疗相关的3/4级不良反应，2%的患者发生5级不良反应。同样，lenvatinib在30%的治疗组中也提供了几乎相似的肿瘤控制率。这意味着每100名接受免疫疗法或lenvatinib治疗的患者中，70%的患者会失败并且癌症会进展。

iv. 经动脉乙醇栓塞（TEE）或DEB TACE和全身酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的联合治疗
根据我们的经验，这种治疗方案已经产生了良好的临床反应。我们通过乙醇栓塞或DEB TACE实现了良好的局部肿瘤控制，以及用lenvatinib抑制肿瘤的维持全身治疗。我们的客观反应率超过90%。如果lenvatinib显示间歇性疗效丧失，则可以开始免疫治疗。结合治疗是晚期HCC治疗建议的主要支柱，以实现更好的生存结果。

v.半肝切除术（hemihepatectomy）的开放手术
这是一种BCLC指南外治疗选择，只有在门静脉侵犯最小的情况下才可行。

大部分门静脉侵犯不可采用这项治疗，因为潜在的隐匿性经静脉转移导致短期内的重大复发是一个主要问题。开放手术会带来严重的并发症和重大的手术风险。肝脏储备和临床状态必须良好。然而，如果肿瘤在初步治疗后达到良好的降期和局部控制以获得更好的长期效果，手术是一种可能的辅助选择。

vi. 立体定向放射治疗（SBRT）
这不是常规建议，但可作为TACE或全身治疗后的辅助或联合治疗方式。

在肝癌的治疗中，首要目标是根除肿瘤并使疾病得到缓解。治疗结果因每名患者的肿瘤负荷、疾病阶段和肝脏储备以及复合慢性疾病而异。虽然患者据说“状况良好”，但我们没有关于她的肝功能、肝硬化程度、是否存在门脉高压等的详细信息。总体而言，C期HCC的生存期有限，低于24个月。如果有肝硬化背景且肝炎未经治疗，6个月内复发或出现新肿瘤的概率为50%。

因此，快速、最佳的肿瘤控制或根除和肝脏储备的保存对于延长生存期至关重要。局部治疗和全身治疗的联合治疗应该是这里的支柱。虽然治疗目标仍然是姑息性质，但有些患者通过新开发的方案获得了缓解。

cTACE、DEB TACE或SIRT之间的介入肿瘤治疗费用各不相同。超选择性TACE每次手术的费用可能介于2万至3万令吉之间，并且按要求进行，间隔4至6周。一般为1至3个周期。有些患者可能需要更多。SIRT 每次治疗的费用约为10万令吉。

在其他方面，全身治疗是一个持续的治疗过程。免疫治疗范围为每3周1万5000至1万8000令吉。这些治疗需持续到治疗无效或疾病发生进展为止。

因此，谨慎的做法是在对肝脏储备损害最小的情况下实现快速肿瘤控制、完全缓解，并且在某些患者中，如果实现完全缓解，则可以停药。