除非结石感染长肿瘤 背痛非慢性肾病表现

医识力讲座：你问医生答
现场问题摘录（上 ）

1.我66岁，女性，有三高已16年，有吃药，还在控制范围，但没有水肿。前两天当我坐及躺下要站起来时，发现右背下方靠近腰的地方很痛，就连左边也开始痛。我没有吃止痛药，但很担心是不是肾脏出问题了，请问医生，我该怎办呢？身为一名常人，要如何知道肾脏有事呢？

答：须强调的是，背痛并非肾脏有问题时出现的症状，只有在很少的情况下如肾结石、肾脏细菌感染或有生肿瘤，患者才会感觉痛，大部分情况下肾脏有问题尤其是慢性肾病是不会有背痛的。

按照你的描述更多或与嵴椎有关，因此我建议你咨询骨科医生特别是对嵴椎有研究的，通过详细检查找出到底是不是嵴椎的问题造成背痛。

至于你提及要如何知道肾脏有没有问题，其实并没有想像中复杂，通过简单的尿液检验，看看是否有漏蛋白、血丝或白血球，假如尿有漏蛋白或血丝意味着肾脏有发炎或纤维化，若是有白血球的话须怀疑是不是有感染的问题存在。

但若是检验后发现有哪些异常或不正常显现，也无须感到太焦虑，因为样本是否通过正确方式来收集也是关键所在，所以3个月后可再重复做一次检验来看是否仍持续存在。一些身体状况如发高烧或激烈运动确实会导致尿检出现短暂不正常，但不会持续3个月。

再来验血也能知道肾脏功能是否与年龄相符，它会随着年龄的改变而出现改变。还有就是通过超声波检查看肾脏是否有萎缩或肿大，以及构造上是否出现变化等，但须注意的是，超声波并不能检查到肾脏是否发炎，若要知道肾脏是否发炎，唯有通过肾活检（renal biopsy）才能确定是哪一类及哪一部分发炎。

总而言之，验尿、验血及超声波被视为肾脏检验三部曲，通过这三部曲已可以掌握肾脏是否有哪些问题，而肾活检只有在医生认为有必要的情况下才须进行。

2.我今年70多，没有糖尿病及高血压，胆固醇指数是6.2，之前验血肾丝球过滤率（eGFR）是83.85%，我想知道我到底是不是已属于慢性肾病阶段呢？为何我的肾功能会降低呢？接下来我该做些什么？

答：所谓慢性肾病（CKD）的定义是指一个人的肾丝球过滤率低于60%且超过3个月，因此从你所附上的报告来看，原则上你不属于慢性肾病，你可以放心。

而为何你的肾功能指数会处于84%，因为人在40岁后肾功能会逐年下滑，按照估计每年会下滑0.5%至1%不等，所以按照你现在的年纪会在84%，其实是合理的，即你的肾脏功能与你的年龄是相符的。

不过我会建议你再做一个尿液检查看是否有漏蛋白，假如没有的话，那也就意味着你的肾脏功能是因老化而形成，无须过于担心。

3.我男性，今年54岁，小解的时候，好像有一直解不完的感觉，肚子一用力又有尿液出来，所以造成我在厕所小解时要待很久，请问这是我的肾脏有问题吗？是否会有生命危险？抑或是尿道被阻塞所引起的问题？

答：从你的描述，你的问题更倾向于膀胱或前列腺问题，即在排尿方面的问题多于肾脏问题。要知道慢性肾病要发展到排尿困难，那必须是到非常后期即第四期之后或第五期才会出现。

因此更大可能就是前列腺增生（Benign Prostate Hyperplasia，BPH），而男性在迈入50岁后前列腺是会有增生的可能性，从而影响排尿。排尿等很久、排尿断续、一有尿意就很急要去排尿、夜尿等，这些症状都是典型的BPH。

前列腺增生并非前列腺癌，而验血时前列腺特异抗原（PSA）指数是针对前列腺癌，所以别误以为前列腺增生就是前列腺癌。为此，我会建议你咨询泌尿科医生从中找出问题所在。

4.请问医生，局部节段型肾丝球硬化症（FSGS）及膜增生性肾丝球肾炎（Membranoproliferative Glomerulonephritis，MPGN）会常见吗？有生命危险吗？我们可以做些什么来改善这类肾脏发炎呢？

答：你所提及的两种肾问题即FSGS及MPGN都是肾炎的一部分，但并非最常见的肾炎，IgA肾炎才是最常见的。FSGS和MPGN只能通过肾活检来进行诊断，通过肾丝球在显微镜下有不同的病变来分辨。

5.我现年59岁，女性，肌酸肝指数是114，至于肾丝球过滤率（eGFR）42%，我每3个月就去中央医院复诊，但医生却只给我高血压药物，从2016年至今，但医生却不曾处理我的肾脏问题，为何呢？

答：有几个点须厘清，第一是你的肾丝球过滤率（eGFR）指数42%是否已维持了3个月以上呢？若是，那就是属于慢性肾病（CKD），但须注意的是，尽管指数42%是属于慢性肾病，但不同的情况之下，尽管指数一样，但迈入肾衰竭及洗肾风险是有所不同，而其中的一大关键就是是否有尿蛋白。

我以你所提供的资料进行风险评估（kidney failure risk score），假设你没有尿蛋白问题，那在5年内迈入肾衰竭的风险只有1.3%，属于非常低风险；可是若有尿蛋白1000毫克（mg），那你在未来5年内迈入肾衰竭及洗肾的风险就会上升至7.7%，即从非常低风险进入中等风险（超过5%就属于中等风险）。

由于在问题中没有提及是否有尿蛋白检验，因此我仅能通过预估而已，但须强调的是，有否尿蛋白在决定风险有多高是扮演着关键角色。

再来你没提及血糖指数，因此我就假设你没有糖尿病，只有高血压及慢性肾病，以及你在政府医院复诊时医生所开降血压药物应该是肾素-血管收缩素系统（Renin-Angiotensin System，RAS）阻断剂（这也是最常用的降血压的药物），它的另一特点就是减少肾丝球超滤（glomerular hyperfiltration）。

简而言之就是减少肾丝球的压力及肾脏负担、改善尿蛋白及让肾脏功能企稳。

我会建议从3点着手，第一是关注是否有尿蛋白，第二就是血压的控制，若是在诊所测量，最好是130/80以下，在家的话最好是125/75以下。第三就是看eGFR在过去3年至5年的趋势，假如每年下降1%至2%是可接受的，但若是超过5%，那就属于太快了，主治医生必须要深入研究到底还有哪些方面没做好，或者药物须调整或换药等。

这两种肾炎大部分都是属于免疫系统的问题，也没有办法可以避免，只有及早诊断即从验尿及验血察觉异常后，再进行肾活检来确定。

之所以要强调及早诊断是因为这两种肾炎若拖得太久的话，势必会造成肾脏出现更严重破坏即纤维化。目前西方医学已有治疗方法，基本原则就是使用针对性的类固醇（steroid）加上免疫抑制剂（immunosuppressive）。

当然，目前有几种比较精准的新药在药物实验的阶段。

6.我是一名健身爱好者，也因此长期有吃蛋白粉，之前有朋友提及，长期吃蛋白粉的话，可能会对肾脏造成伤害，这是真的吗？

答：关于你所提问的，关键就在于肾脏是否处于完全健康状态，须知道的是高蛋白饮食是会增加肾丝球压力，即如同肾丝球超滤现象。假设吃高蛋白的人肾脏功能是正常，那对肾脏功能影响是很少的，可是若已有初期慢性肾病，或者是尿液已有漏蛋白，那高蛋白饮食就会加剧肾功能流失。

因此要知道自己是否可以用高蛋白饮食，比如健身的男女，建议先确定肾功能是否正常，只需验尿看是否有漏蛋白，以及验血看肾丝球过滤率估值（eGFR）即可。

在近期的临床病例中有接触到一些年轻患者（30多岁），他们在体检后发现肾功能在这个年龄阶段不是100%正常，可是也没察觉有病痛，所以希望寻求第二意见。医生会从各种角度去检查，包括患者是否可能已有初期慢性肾病却不自觉。再来须注意的是，eGFR中的e代表估算（estimated），这也意味可能不是最准确的数值。

那是否有更精准的肾丝球过滤率呢？有的，那就是实测肾丝球过滤率（measured glomerular filtration rate），但这种检验只有在特定情况下如肾脏捐赠时才会用上，不适合用在大众。

7.请问霉酚酸（mycophenolate）是否可用于治疗慢性肾病呢？

答：你所提及的这种药物是免疫抑制剂的一种，但并非用在治疗慢性肾病。它通常是用于治疗免疫系统所引发的肾炎如系统性红斑狼疮或者其他原发性肾炎。

在一些原发性肾炎，当患者使用类固醇时有反应，但却因类固醇而产生副作用，那此时它就能派上用场，即改善病情，并且能达到减少使用类固醇（steroids sparing）的效果。

8.太多药物会造成肾脏负担吗？比如扑热息痛（paracetamol）。

答：大多药物包括你所提及扑热息痛的服用对肾脏的影响不大，更多是在肝脏方面，特别是急性肝衰竭（acute liver failure）。

9.我现年65岁，2年前发现肾有瘤，大约是5公分大小，该怎办呢？

答：在肾脏如果发现水瘤须先区分是单纯囊肿（simple cyst）或复杂囊肿（complex cyst），通常只需超声波就能分辨；若是前者的话，通常是良性，但后者则须更多观察，因为复杂囊肿有恶化成肿瘤的可能性，所以必须要加倍谨慎。

再来还有一种不常见但也属于肾脏瘤，那就是肾脏血管肌肉脂肪瘤（angiomyolipomas），虽然它是属于良性，但若是体积过大会有爆裂的可能性，届时就有大量急性出血的风险，所以须观察它长大的速度，来决定需不需要介入治疗。

编按：以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

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