左冠状动脉如主干 阻塞只能做绕道? 未必!复杂指数<22 通波仔效果相当

 

医句话:

过去,左冠状动脉疾病的治疗以心脏绕道手术为主,惟欧洲心脏病学会2014年发布的冠状动脉疾病血管复杂指数显示,复杂指数低于22者,通波仔的效果与绕道手术相当,前提是医疗中心须具备相关的技术、医疗设备以及经验丰富的医生,那患者就可免去大创伤之苦。

“自2010年至2018年,大马心脏病的死亡人数从每年的9371人上升至1万8267人(图1)。在2020年,COVID-19夺取了160万人命,但心脏病每一年夺取全球高达700万人命。可想得知,心脏病比COVID-19来得可怕。

冠状动脉疾病也可称为冠心病,是心脏病的一种。我们都知道,心脏可分为左右。冠状动脉分为左右两条,左冠状动脉(left coronary artery)再分为左前降支(left anterior descending artery) 及左回旋支( left circumflex artery) 。若阻塞发生在心脏的冠状动脉,那就是冠心病。

左边复盖大面积心肌

右冠状动脉供血给心脏右侧,左冠状动脉则是左侧,比起右冠状动脉,左边复盖较大范围的心肌,因此左冠状动脉是最重要的血管。

可是当冠状动脉发生粥样硬化,就会导致动脉失去原有的弹性,管壁变得厚大且硬,心脏内腔逐渐变窄或堵塞,造成血液不通顺,最终造成心脏肌肉因为缺血而坏死。此疾病症状包括胸闷、胸痛、气喘、头晕、呼吸急促、心悸、冒冷汗、呕吐、恶心等。

冠心病的危险因子分为可改变及无法改变。无法改变的危险因子包括性别、种族、遗传基因及岁数;可改变的危险因子计有高血压、糖尿病、高胆固醇、肥胖症、抽烟、缺乏运动等恶习。

血管造影术 诊断黄金标准

目前诊断冠心病的方法很多,其中最为准确的方法是冠状动脉造影术(coronary angiogram),也被医学界称为‘黄金标准’,这方式能直接观察到冠状动脉病变部位、狭窄程度和远端血流通畅情况。

至于治疗方面,冠心病的治疗包括药物治疗、血管成形术或经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI,或俗称的通波仔)、心脏绕道手术(CABG)等,这些治疗方法都胥视患者严重性才可决定。

大概有30%的冠心病患者,接受气球扩张术或血管支架治疗,也就是我们俗称的‘通波仔’。该手术是利用导管前端的气球扩张加压,将血管斑挤压到血管壁上,以改善血管内血流通畅,而血管支架植放伴随着气球扩张术一起执行。

分叉口支架术考功夫

治疗左冠状动脉疾病有一定的风险,首选一般是心脏绕道手术。民众所熟知的PCI或通波仔手术,在治疗左冠状动脉疾病上,因牵涉数个较为复杂的技术问题,风险相对提高,所以许多病人也多倾向于绕道手术。

随着医学进步,PCI与CABG远期效果即存活率不相上下,但该采用哪种手术仍得胥视病况而定。

欧洲心脏病学会于2014年发布的冠状动脉疾病血管复杂指数(SYNTAX score)显示,左冠状动脉所呈现的指数愈高(相等或高于33),即阻塞复杂程度愈严重的病患,CABG会有较理想的长期效果;指数低于22者,进行PCI的效果则与CABG相当。

左冠状动脉治疗与其它动脉疾病治疗有何差异?左冠状动脉就像是‘主干’,心肌复盖范围甚广,具相当高的心

肌疾病风险;因此,进行PCI过程比较复杂,风险也比其它冠状动脉疾病的手术较高。
左冠状动脉较短,且有两个分叉点(bifurcation), 此分叉处就像是一个宽阔的路口,是手术中难度最高的部分。

在进行治疗时,左冠状动脉的侧支(side branch)必然得受到‘呵护’。为此,我们有时需要进行分叉口支架术(bifurcation stenting),即分别在左主冠动脉及侧支口同时植入支架。

施展支架中的支架

术者首先将球囊置于分叉口再植入支架,后通过支架放入另一球囊,再植放第二个支架, 形成一个‘支架中的支架’,如一个Y形口;此方法称为对吻球囊技术(kissing balloon),或是对吻支架植入(kissing stent)。这过程相当挑战。另外,在施手术前后,我也会配合血管内超声波(Intravascular Ultrasound,IVUS)以达到理想的医疗效果。

通过超声波引导的成象图,我们可检视动脉内部的清况,以确认使用适当尺吋的支架,亦可获取直径尺吋来优化支架扩张等,以此达到耐用、持久性及安全的治疗效果。

 

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茹国铭医生(Yee Kok Meng)
心脏内科顾问

 

大小支架“混搭”

PCI的另一个挑战是支架的尺吋。一般上血管直径尺吋为2.5毫米、3毫米或3.5毫米,最大的支架尺寸为3.5毫米;左冠状动脉直径为5毫米、5.5毫米甚至是6毫米。

过去因受到限制无法进行PCI,惟现在市面上推出大尺吋的支架,如可扩至6毫米的新型的依维莫司(everolimus)涂药支架。

尽管我们解决了支架尺吋的问题,但如何将大小适当的支架,与血管‘混搭’,亦是另一个棘手的问题。因此,术者采用近端优化技术(Proximal Optimal Technique,POT),即把较小的支架植入后在分叉口处进行球囊扩张。

提及支架,过去使用的是金属裸支架(bare metal stent),目前则已改用涂药支架(drug coated stent),后者可降低再狭窄(restenosis)的发生及支架血栓(stent thrombosis)形成的几率。此涂药支架已提升至二代或三代,其药性更有效。

支柱轻薄减再狭窄率

支架材质金属量越多,再狭窄率就越高,而新一代的涂药支架的支柱(stent struts)轻薄,再狭窄几率也随之减少;惟支柱厚度亦不可过薄,否则支架容易塌陷。

随着支架材质的提升,其具有更大的伸缩性,术者能较易在弯曲的血管植入支架。

又短又宽复发率低

PCI属微创型手术,复原速度极快,左冠状动脉PCI患者在术后复原情况亦与其他的PCI患者雷同,大致上手术后翌日可出院。

值得一提的是,左冠状动脉PCI的优势在于,左冠状动脉短,且其直径宽,因而降低了再狭窄的几率。与其它的冠状动脉疾病相比,复发率亦较低。

一般而言,进行上述手术后的长期效果显著,其血管在一年内再度狭窄的几率低于5%。

惟我不排除另一种可能性,如左冠状动脉的‘分叉口’(Y口处)植放两个支架,相关支架则有较高的再狭窄风险。

手术翌日可出院

过去,患上左冠状动脉疾病的病人只能做CABG,但是CABG创伤大,康复久,如之前所言,冠状动脉疾病血管复杂指数低于22者,可进行PCI,前提是医疗中心须备有相关的技术、医疗设备以及经验丰富的医生。

左冠状动脉PCI具有一定的优势,其中就包括民众关注的术后痊愈速度。

一般上,病患在进行手术后翌日即可出院,不过我建议病人在家休养四五日,大致上5至7天左右即能恢复如常生活,包括返回职场工作、运动、开车等;手术两周后,病人必须到医院复查。

另一方面,经过上述治疗的病人必须遵照医生的指示,按时服用指定的药物,即常用于冠状动脉疾病手术后的双重抗血小板药物(Dual Anti-Platelet Therapy,DAPT)。

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1年双重抗血小板药物

此双重抗血小板药物疗程至少维持6个月。左冠状动脉对人体心脏非常重要,因此我一般建议病人服用长达一年。
完成此疗程后,病人即可开始单一抗血小板药物的治疗(Single Anti-Platelet Therapy,SAPT)。在这个得长时间进行的疗程中,医生会依照病人的情况,来选用阿司匹灵(aspirin) 或氯吡格雷(clopidogrel),并配以他汀类药物(statins)来有效地控制胆固醇。

我建议,手术康复后的病人,除了照顾饮食与注意生活日常外,也记得要定期到医院进行身体检查。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

 
文章来源:
医识力.联合笔录:陈秋蕾、陈孝全.2022.12.29

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