乳癌全切最好？未必！少即是多 新疗法保乳存命

医识力：
乳癌的临床治疗，无论是全身性治疗或外科手术都有很大的进展。除了有更多标靶药物的选择，现在也趋向先让患者接受化疗和标靶治疗，才进行外科手术。不同于以往切除“越多越好”，临床上也更常看见“少即是多”的变化─在更早阶段确诊的患者可接受进行乳房保留手术。目前也有新疗法能够与乳房保留手术同时进行，即术中放射治疗，低风险乳癌患或HR+患者只需在手术房多待18至50分钟，术中单次给药就能减少癌症复发几率。

“今日我将重点介绍一些关于乳癌的新治疗方法或技术。临床上乳癌的标准治疗主要有5种，分别是外科手术、放射治疗、荷尔蒙治疗、化疗和标靶治疗。如今除了有更多标靶药物的选择，乳癌的治疗途径也有所不同，以往我们更常看见的是让患者先动手术，之后才接受化疗、放疗或荷尔蒙治疗，而现在则是趋向先进行化疗和标靶治疗，才进行外科手术。

乳癌的治疗随着时间的推移不断进步，过去10年来我们越来越清楚，没有两个病人的癌症是完全相同的。因此，在决定她们需要接受何种治疗方法之前，我们会进行分类，主要有3大类：

◎第二型人类表皮生长因子受体阳性（HER2+）
◎荷尔蒙受体阳性（HR+）：雌激素受体阳性（ER+）或黄体素受体阳性（PR+）。
◎3种受体检测皆呈阴性的三阴性乳癌

HR+乳癌占大多数，大约70%的患者，在3组患者之中预后（prognosis）也最佳，又可再细分为管状A型（luminal A）和管状B型（luminal B）。

由于HER2基因的扩增（amplify），HER2+患者的癌细胞表面会表现过多的HER2受体，增加癌细胞的侵袭性。占乳癌病例大约10%至15%的HER2+患者，曾经属于预后不良的群组，但是随着抗HER2标靶药物的发展，就存活率方面获得大幅改善。

PARP抑制剂克BRCA突变
至于三阴性乳癌好发于年轻女性，也是3组之中预后最差的，大约占10%至15%的乳癌病例。

此外，大家应该知道好莱坞女星安祖莲娜祖莉（Angelina Jolie）吧？由于检测出BRCA1突变，她在2013年接受了预防性双乳切除手术。BRCA的全称为‘BReast CAncer susceptibility gene’，意即乳癌易感基因，可分为两种，即BRCA1和BRCA2。当一个人携带BRCA1或BRCA2突变，未来出现乳癌的风险更高。60%带有BRCA1与40%带有BRCA2突变者，会在70岁之前罹患乳癌，而BRCA正常者的风险为10%。

其实在所有乳癌患者中携带这种突变基因的并不多，约少于6%，但是有20%的三阴性乳癌患者携带变异BRCA，尤其是BRCA1。好消息是，医学上已经开发出针对 BRCA突变的抑制剂。对于具有BRCA生殖系突变（germline mutation）的晚期乳癌患者，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（PARP inhibitor）能够靶向并杀死携带这种突变的癌细胞。

我无法详尽关于乳癌治疗的新发展，但是不得不提的是HER2+乳癌治疗的巨大变化。HER2+乳癌患者曾经是预后不良的一群，因为癌症通常很快就会复发或转移。过去10年来临床上出现了不少针对HER2受体的药物，例如trastuzumab、pertuzumab、TDM-1、lapatinib和neratinib，用于早期甚至II或III期的患者能够降低复发或死亡风险。即便是在第IV期的转移性乳癌患者中，抗HER2标靶治疗也能够延迟癌症进展的时间，从而提高生存率。

当然，乳癌治疗的进步不仅是针对HER2+患者。标靶治疗细胞周期素激酶4/6（CDK 4/6）抑制剂也是HR+患者的选择之一；三阴性乳癌患者过去只能依赖化疗，如今则可尝试免疫疗法或是针对BRCA突变的PARP抑制剂。

手术后非化疗不可？
此外，许多乳癌患者会问接受外科手术后一定需要化疗吗？其实并非所有早期的HR+患者需要辅助疗法（adjuvant therapy）。根据研究，这些患者之中有70%的存活率超过10年，辅助疗法并未显示益处；其他30%的患者在这期间会因乳癌而逝世。对这30%患者而言，辅助疗法是有益的。

该如何精准地评估何者需要辅助疗法呢？如今我们将活检组织通过DNA微阵列（DNA microarray）检测，以了解哪些是不需要辅助化疗的低风险患者，而哪些属于高风险患者，需要接受额外的化疗。

总的来说，乳癌的分子生物特征有助于评估患者预后，并且为全身性治疗和新型药物提供了潜在的靶点。近年来治疗的进步大大提升了乳癌患者的存活率和生活品质，并且我们更常见到在动刀之前进行前导性（neoadjuvant）化疗。此举能够降低肿瘤期数，且从患者治疗反应获得信息，还能作为辅助疗法的指引，让患者获得更好的生存结果。”

“如娜塔莎医生所言，乳癌的全身性治疗（systemic treatment，例如化疗、标靶治疗）有很大进展，且能够缩小肿瘤，这也因此让乳癌手术的模式有了许多转变。

以往在乳癌的手术治疗中，我们总是说‘越多越好’（more is better），意即将整个乳房切除，例如1852年提出的根治性乳房切除术（radical mastectomy）。来到了2000以后，我们转向了乳房微创手术（Minimally Invasive Surgery，MIS）。

在临床上也更常看见‘少即是多’（less is more）的变化。随着前辅助治疗的进步，以及患者由于筛检而在更早阶段确诊乳癌，我们能够为她们进行更小的手术和化疗，称之为乳房保留手术。按理来说，乳房保留手术的实施率应有所提升，在西方国家的确如此，但是亚洲国家乳房切除术的实施率仍比乳房保留手术较高。

研究显示，1998至2011年美国接受乳房保留手术的患者占64.5%，而35.5%进行了乳房切除术。相较之下，马、新及香港1990年至2012年的50岁以下年轻乳癌患者中，63.5%接受了乳房切除术，乳房保留手术仅占36.5%。另外，根据中国复旦大学附属肿瘤医院（URSCC）的资料，1999年至2013年共有84.8%患者接受乳房切除术，而15.2%接受乳房保留手术。由此可见，人们对于‘小手术’或切除肿瘤及周边正常组织（而非全乳）仍存在许多误解。不过，在全身性治疗的进步后，这种趋势也有所改善。

趋向整型式乳房保留术
在乳房保留手术中，的确有些部位无法仅切除肿块或肿瘤后就缝合伤口，因为美观结果（cosmetic outcome）可能会因为移除的区域而受损。因此，手术的模式开始转向整型式乳房保留手术（oncoplastic breast conserving surgery）。这种手术为患者带来了许了好处，通过采用一些整形技术，能够在达到手术疗效的同时减少乳房外观的变形。

另外，临床上也有新疗法能够与乳房保留手术同时进行，即术中放射治疗（Intraoperative Radiotherapy，IORT）。IORT是在肿瘤切除之后立即对肿瘤床进行高剂量放射，不仅精准且能避免健康组织受影响。

与传统的体外放射治疗（External Beam Radiation Therapy，EBRT）需要对全乳照射，一般疗程长达4至6周不同，IORT显示了许多好处，例如低风险乳癌患（肿瘤小）或HR+患者只需在手术房多待18至50分钟，术中单次给药就能减少癌症复发几率。患者也省下频密往返医院的时间、精神与金钱。

研究显示，IORT的疗效可与EBRT媲美。涉及11国33医疗中心逾3000名患者的临床试验TARGIT-A结果显示，98.9%接受EBRT的患者在5年内未有同侧乳癌的局部复发，而IORT则是97.9%，可见两者的疗效是具可比性的。

基因检测 预防性切乳防癌
此外，乳癌的基因检测为手术治疗带来了许多影响，有助于实现更好的战略风险管理。举例而言，当患者在进行前导性化疗时，经检测确定为BRCA突变呈阳性，那么原本的治疗计划会改变。我们需要与患者进行讨论，分享不同的治疗方法，例如对侧预防性乳房和卵巢切除手术，以降低她未来再次患癌的风险。

上表可见，与一般大众非常不同，BRCA突变者患乳癌的风险非常高。因此，若患者证实有BRCA突变，我们需要给予适当帮助，包括重视他们获悉需要切除双乳的心理影响，例如进行立即性乳房重建手术，以改善患者的心理影响和存活率。”

决策辅具 助做治疗决定

“一名女性初确诊乳癌时，当下会不知所措或脑袋一片空白，但是我们往往未有太多时间与她们详谈，尤其是公共体系下的医院，通常第一次咨询就是要建议治疗方法了。

然而，如先前两位医生所提及的内容，大多数人不容易理解这些治疗专业术语，更不知道应如何做出与治疗相关的决策。此时，医生就能通过《患者决策辅助工具》，协助患者作出决定。

两款患者决策辅助工具是由马来西亚癌症研究机构所推出，是由多位专家和研究团队所研发，包括不同专科医生，以及护士和患者导航员（navigators）。他们专注于帮助患者确定对自身而言重要的事项，并通过提高患者自我醒觉意识，以便能选择最适合自己的治疗方案。

了解并比较不同疗法
患者可以从中了解乳癌和治疗，以及不同治疗方法之间的比较。举例而言，图表会展示在接受乳房肿瘤切除术（lumpectomy，乳房保留术）、全乳切除手术（mastectomy）、替代疗法和不治疗的情况下的疗效、存活率和复发几率等。

特别是根据现今的医学证据，乳房肿瘤切除术和全乳切除术的疗效不相上下，当患者的手术条件皆符合时，可能会难以抉择，因此患者决策辅助工具就派上用场。好比有些女性无法想像失去乳房的影响，这不仅仅是身体形象问题，有些患者会将之形容为‘残缺’（cacat），那么她们可以从中了解乳房肿瘤切除术，并且获悉不能仅做此手术而不搭配放疗。

要做医疗决定很容易，一些患者甚至会考虑到手术当天，进入手术房之前才确认进行哪项手术。在许多国家也有使用这类患者决策辅助工具，已经被证明可以提高决策品质。欲了解更多资讯，请浏览网站www.cancerresearch.my。”

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