影响血管神经内分泌 末期肾病患 逾半不“性”福

医句话：

血液透析是大多数末期肾病患的治疗选择。患者迈入透析治疗之前，应评估是否伴有衰弱，因为肾病、衰弱与不良预后三者之间有着密切的关系。另外，常见影响洗肾病患生活品质的性功能障碍也应给予重视，让他们能获得医学帮助，在洗肾的同时仍保持“性福”。

“衰弱（frailty）是长者群中常见的临床症候群，伴随着的不良事件风险，例如跌倒、意外残疾、住院和死亡都会增加。它的概念是由于衰老引起的多个生理储备能力和功能下降，造成脆弱性（vulnerability）提高，例如应对日常生活和急性压力的能力受影响。

根据国外一项涵盖21项研究的系统综述，在65岁以上的人群中，有10.7%患有衰弱症。此盛行率有随着年龄变高的趋势，在85岁以上人群中，有高达26%患衰弱症。在马来西亚基本上会看见更高的数字。

衰弱症最常使用的两个评估方法为Fried衰弱表型（Fried's phenotype，FP）与Rockwood衰弱指数（Rockwood frailty index）。

满足3指标属衰弱

Fried衰弱表型是由老年医学专家弗里德于2001年提出，主要根据5项临床指标来评估衰弱症，即一种可引起残疾、需要长期照护、跌倒和死亡的异常健康状况。只要满足3项指标或以上便属于衰弱，包括非刻意的体重减轻、握力下降、行走速度变慢、疲惫感以及体能活动度降低。

至于衰弱指数稍微复杂一些，需要较为全面的综合检查。在这里，衰弱被定义为一种临床症候群，是一组同时出现并具有特定异常特征的征兆和症状。相较衰弱表型，医生需要询问更多的病史、身体检查和实验室检查。

衰弱指数是从一个人所累积的健康‘缺失’（deficits）计算以评估衰弱，包括负面的征兆、症状、疾病或残疾。

当‘缺失’的数量增加，衰弱的几率则越高。患者当下患有的疾病数量和严重程度、日常生活活动能力、身体或神经学检查发现的症状等，都是计算衰弱指数的依据。

至于临床衰弱量表（clinical frailty scale）则是临床上较快速且容易使用的工具。当中将长者分为9个等级，从健康至末期疾病（terminally ill），不良预后的风险将有所升高。

让长者进行透析治疗之前，我们需要进行综合评估，包括了解他们的认知水平，例如是否能自行做决定，状态是否良好；功能能力，例如能否行走、独立生活、是否还在开车等都是考量之一。其他因素包括情绪（是否忧郁）、跌倒风险、多重用药、社会支援、财务问题，以及预先计划的临终照顾偏好。

增不良预后死亡率

在这之中涉及不仅仅是简单的肾病而已，要知道衰弱、末期肾病和不良预后是息息相关的。除了患者与照护者，我们还需要多学科团队的合作，包括肾脏科医生、老人医学科医生、护士、社会工作者、饮食治疗师、药剂师、复健科团队等，这样一来才能更好地照护和教育患者。

2021年发表在美国肾病学会杂志《Kidney 360》的论文显示，在接受血液透析治疗后，将近四分之三的患者在1小时内复原，20%需要1至6小时，而5%则需要超过12小时。当中，衰弱和年轻的患者需要更长的复原期，他们的生活品质将也受影响。

此外，衰弱也会导致透析治疗的不良预后和死亡率增加。因此，我们需要尽可能预防和减轻透析治疗患者之中衰弱的现象。对于需要透析治疗的衰弱患者，最重要的还是多学科团队协作，包括治疗选择、教育、饮食辅导与药物复查，以便他们能够顺利地过渡不同治疗阶段，特别是临终时期。”

“所谓男性性功能障碍，是指任何导致本身或伴侣无法获得性满足的生理或心理问题，一般可分为勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）、早泄（premature ejaculation）、其他射精问题与性欲低落等。

男性性功能障碍在血液透析患者中十分常见。超过一半的末期肾病（ESRD）患者报告有ED、性欲低落和插入（penetration）次数显着减少等问题。这是多重因素所致，包括慢性肾病的病情、患有心血管疾病、年纪变大和药物的使用，而患者的生活品质也受到了影响。

从血管源性（vasculogenic）因素而言，ESRD患者加速的动脉粥样硬化、组织缺氧导致一氧化氮（nitric oxide）的产生降低，所造成的动脉功能不全（arterial insuffiency）以及静脉闭塞类疾病（veno-occlusive disease）等都是可能导致性功能障碍的原因。

至于神经性（neurogenic）因素有许多，传统风险因子如高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟等；非传统风险因子如高凝血状态、慢性发炎和氧化压力等；贫血、继发性副甲状腺功能亢进和胱蛋白C（cystatin C）则属于尿毒症因素。

内分泌因素如继发性的低睾酮（testosterone）水平、高泌乳激素血症（hyperprolactinemia）都可影响男性性欲。药物方面，一些降血压药如噻嗪类利尿剂（thiazide diuretics）、β受体阻断剂（beta blockers），以及一些抗忧郁药可引起性功能障碍副作用。

心理性Vs器质性阳痿

无可否认的是，忧郁症是导致性功能障碍的重要心理因素。患者可能承受着多重压力源，例如肾功能受损、失去健康、失业、对机器的依赖和难以等到捐赠器官等。患有忧郁症的血液透析患者中，34.8%会出现ED。

临床上将ED定义为男性持续地无法达到或维持足够的勃起，以进行满意的性行为，血液透析治疗患者中的患病率介于20%至87.7%。我们没有大马的数据，而新加坡一项研究发现，血液透析治疗患者的ED患病率高达93.3%，而63%的尿毒症患者有严重的ED。

当患者前来求诊，我们需要提供一个私密和舒适的环境，且通常最好是伴侣同时前来咨询。需要注意的是，我们经常在诊断勃起功能障碍的过程中，发现他们同时患有心血管疾病，因此不可忽略这点。临床上也有许多诊断工具可用，例如国际勃起功能指数量表（IIEF）。

厘清导致患者ED的导因，区分他们属于心理性ED或器质性ED很重要，因为治疗方法有所不同。若是前者，转介精神科和心理辅导可能有所帮助，而后者可通过药物治疗。简单而言，教育患者正确的性观念、排除可逆转的导因（如药物）、改变生活方式和改善潜在疾病病情等都是治疗的一部分。

临床上主要使用口服药物为第五型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5 inhibitor）。PDE5抑制剂可放松阴茎海绵体平滑肌并扩张血管，令血流量增加，改善勃起功能。它常见副作用为头疼、脸部潮红、鼻塞和低血压等。不过，它也有一些禁忌症须留意，包括不可与含有硝酸盐类成分（nitrates）药物并用，患有严重心血管疾病或病史者不建议使用。

无禁忌症才能用睾酮

另外，睾酮水平低而影响勃起功能的患者，可通过补充睾酮进行治疗，前提是无任何禁忌症，例如原位晚期或转移性前列腺癌、男性乳癌、红细胞压积（hematocrit）在54%及以上，以及无生育计划等。其他治疗ED的方法包括真空收缩装置（vacuum constriction devices）、阴茎海绵体内药物注射、经尿道给药（MUSE）和阴茎支撑体植入等。

总的来说，性功能障碍是影响血液透析患者的重要层面，包括ED、射精障碍如疼痛、早泄、延迟性射精以及性欲降低等，都应该给予重视。除了要克服一些文化禁忌，我们也需要更多的本地数据，以便能将更好的治疗方法运用在患者照护中。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。