高危征兆患者 心脏科最怕 CHIP专治团队实战迎击

医句话：

一般血管成形术是先以球囊撑开血管阻塞处，再植入支架支撑血管，保持管腔内血流畅通。然而，当CHIP患者的血管壁钙化非常严重，气球扩张术可能无法“打碎”钙化斑块。对此，临床上数种应对方式，例采取冠状动脉旋磨术，先“钻孔”和“打通”钙质斑块，再进行血管成形术。

“众所周知，冠状动脉疾病和中风等心血管疾病（cardiovascular disease）是大马国民的‘头号杀手’，且本地患者的平均年龄也较低。相较西方国家人民平均在64岁出现心脏病发作，而马来西亚平均年龄是56岁，年轻许多。

要诊断心脏病，主要是基于症状、风险因子和检查，例如静息心电图检查（resting ECG）、俗称‘跑步机测试’的心脏压力测试（cardiac stress test），或是更为具体的负荷超声心动图（stress echocardiography）、核素心肌灌注扫描（nuclear stress test）和磁力共振造影心脏压力测试（MRI stress test）等。

再来就是心脏血管造影（angiogram），可分为非侵入性和侵入性两种。电脑断层血管造影（CT angiogram）是简单和直接的非侵入性检查，在注射了显影剂后大约10至15分钟即可完成。之后，电脑将建构出血管的图像，我们能由此观察是否有胆固醇堆积在血管壁上形成的斑块（plaque），造成血管狭窄或阻塞。

至于冠状动脉血管造影（coronary angiogram）属于侵入性检查。我们需将导管插入患者的腹股沟或手腕处动脉，再通过主动脉将导管送到心脏。这项检查可直接观察血管内部的情况，评估病情之轻重。与此同时，医生可以了解到两件事情：患者结果（patient outcome），例如是否会有更高的心肌梗塞或死亡风险；治疗方法，究竟是接受药物治疗即可，还是需要介入性治疗或外科手术。

治疗-风险悖论：不医必死 动刀未必活

随着医疗技术的进步，介入性血管成形术（angioplasty）也更为普及化。如今，血管成形术的实施率比冠状动脉绕道手术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）更高。以我所服务的医疗中心为例，2021年我们进行了大约800例血管成形术，CAGB则是156例。

其实这是一个好的趋势，因为CABG是开放性手术，并非所有患者都适合这样的手术方式。不过，能够提供两种手术治疗方式是很好的，这样一来才能治疗更多的患者。然而，有一种情况是，由于患者属于高风险或病情复杂，无论何种手术，对他们而言风险都很高，得以接受治疗的几率反而降低。

想像你是一名心脏科医生，面对病情复杂又高风险的患者，明知手术成功率会下降、术中出现并发症的几率和死亡率增加，且不论自身的经验、技巧和信心，过程中也必定会使用更多医疗器材、住院时间更长，因此治疗费用会大大提高，你还会建议他接受介入或外科治疗吗？

这种现象被称为治疗-风险悖论（Treatment-Risk Paradox），意即在临床上不良事件风险较高的患者，所接受的治疗强度（less-intensive）往往低于风险较低的患者。许多医生会因为患者风险高而犹豫，未建议较激烈的治疗（介入或手术），然而事实是若治疗成功了，他们将会是获益最大的一群。

高危者不再求助无门

当然，治疗并非不可行，问题是谁有胆量承担这个风险？这正体现了复杂高危有指征患者（Complex High-risk and Indicated Patient，CHIP）心脏医疗团队存在的必要性。已知若有一支固定的团队可以大量、例常地治疗高风险和复杂病例，那么患者在术中的死亡率会比实操经验没有那么多的团队低得多。

需要注意的是，我说的CHIP团队不仅仅是医生，还包括护士和医护人员等。如同医院里有专门负责重症病房的医护人员那样，当他们不断在实战积累经验，就可以在出现问题时迅速采取相应的应对或治疗方式。

对于规模较大的医院，虽然可能拥有多名心脏科医生，但并非所有都需进行CHIP培训。本身不负责CHIP患者的医生，可以将患者转介给CHIP团队。患者在接受治疗后，将继续由原本的医生跟进病情。这样一来，高风险患者再也不会求助无门，治疗的结果也更佳。

3大角度决定CHIP

CHIP在医学上有数种定义，可指复杂、高风险的程序（procedure）或患者（patient）。无论是哪个，关键都在于两点：治疗方法可以是复杂的，以及患者属高风险。

如何定义CHIP患者，主要从3大角度决定。首先是患者的健康状况，包括年龄、是否患共病，如糖尿病或肾病等、中风病史和衰弱（frail）等。年龄亦很重要，因为手术风险会随着年纪变大而提高。

其次是血管病灶的复杂程度。如前所述，心脏血管造影可以让我们获悉血管状况是否良好，继而选择治疗方式，譬如若出现血管钙化（calcified），单凭气球扩张术的效果可能不佳；或是多条血管阻塞、发生在更小的血管等，就需要其他针对性的治疗或技术。这除了更考验医生的技巧，可想而知的是患者手术风险也有所提高。

再举个例子，病灶的位置也会影响治疗的复杂程度，尤其是左主冠状动脉疾病（left main coronary artery disease）。主动脉在离开心脏后，会分出左右冠状动脉分支，向心肌提供含氧血，而左主冠状动脉基本供应了将近三分之二的心脏。因此，一旦治疗左主冠状动脉病灶的过程中发生任何意外，就会影响心肌更大的区域，对心脏功能的影响非常大，死于手术台的风险更高。

第三大决定CHIP患者的因素是血液动力学（haemodynamic）。简单地说是心脏功能之强弱、是否有心脏衰竭。若心脏功能很差，即泵血能力非常差，那么治疗的风险明显会提高。

以上种种综合起来便是医生所考量的关键，由此决定了患者是否被归为CHIP，还是只需要简单直接的介入或手术治疗即可。

专业装备助植支架

除了医疗团队的经验和技巧的高要求，CHIP的治疗也少不了专业的‘装备’。

一般血管成形术是先以球囊撑开血管阻塞处，再植入支架支撑血管，保持管腔内血流畅通。然而，当CHIP患者的血管壁钙化非常严重，气球扩张术可能无法‘打碎’、穿过和撑开钙化斑块。就算置放了支架也很‘浪费’，因为在无法完全展开的情况下，可能会发生支架坍塌、形成血栓而引起心肌梗塞等，病情复发的几率也变高。

旋磨术冲击波对付钙化斑块

对此，临床上数种应对方式，例采取冠状动脉旋磨术（Rotational Atherectomy，RA）或轨道旋磨术（Orbital Atherectomy System，OAS），先‘钻孔’和‘打通’钙质斑块，再进行血管成形术。RA主要利用前端的钻石磨头，以每分钟16至18万的旋转速度将硬化的斑块切下磨碎，留下一个通道，以便能施展气球扩张术。

在球囊的选择上，我们也可通过冲击波血管内碎石术（shockwave intravascular lithotripsy），即使用高压球囊（high-pressure balloon）传送震波（shock wave）将钙化斑块震松。

以上这些方法都非常重要，因为当支架扩张得好，对患者而言无论是短期或长期的结果都更佳。

选支架更精准

为CHIP患者进行介入治疗时，我们也会使用血管内影像学技术，例如血管内超声波（Intravascular Ultrasound，IVUS）或光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT），以直接观察血管内部结构，分析病灶的特定、大小和位置等。

虽然使用OCT能够得到更清晰的影像，但是世界各地较常使用的是IVUS，而我本身也是如此。简单地说，使用IVUS的目的是观察形态学（morphology），从而决定治疗策略，例如发现血管严重钙化，就得先采用RA或高压球囊；若造成狭窄的斑块是软的，就不需要旋磨，单凭球囊和支架就可以解决。

更重要的是，IVUS可以让我们获悉血管径的大小，以选择合适尺寸的球囊和支架。血管造影虽然好，但是准确度仍不如IVUS。如果能放置更合适尺寸的支架，最终的效果当然会更好。

血管内影像学 完善手术效果

在日本，高达80%的患者在介入治疗时会使用IVUS或OCT，然而大马的使用率介于5%至15%而已。使用IVUS有时会增加时间、成本，所以无法在所有情况下使用，但对于治疗左主冠状动脉疾病或钙化血管而言是很重要的。

另外，使用IVUS能够帮助医生了解支架置放后的效果，特别是针对左主冠状动脉的病灶，死亡率会比仅用血管造影观察结果来得低。因此，血管内影像学技术可以让介入手术达到更完善的效果，尤其对CHIP患者而言。”

CHIP 2问：最年长个案96岁 至今仍存活

问1：为何左主冠状动脉需要使用特定支架？
答：目前所使用的血管支架都是涂药支架（drug eluting stent），在临床上已运用近20年，可以减少血管再狭窄的风险。至于左主冠状动脉的直径较大，因此会建议使用专为它设计的支架，包括支架径向力（stent radial force）比一般的更好，能够保持血管通畅和支架完整性（stent integrity）。

问2：CHIP患者的死亡率高吗？
答：其实我曾治疗过最年长的CHIP患者当时96岁，4年后的今天他才刚刚庆祝百岁生日。由CHIP团队进行治疗会有较高的成功率，但是基于他们是复杂和高风险病例，死亡率也会稍高一些，大约是1.5%，而我认为这是可被接受的。当然，我们还有许多方面可以去改进。

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