2岁童V期慢性肾病 若换肾 能否植入大人肾？

问1：我是一名癌症病患，3年前至今仍在做着bevacizumab标靶治疗，每3周1次疗程。6个月前开始发现有高蛋白尿，但是eGFR正常。今年持续做癌症治疗，并接受密切观察中。目前，尿蛋白及肌酸酐的比例是144，目前在吃酮酸，每天吃两次，1次1粒。请问我需要控制蛋白摄取吗？如何保持肾功能及体力来抗癌？

答：现在很多新型的治疗癌症药物，都对肾脏有副作用。Bevacizumab是血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor-A，VEGF-A）抑制剂，是一种重组的人源化单克隆抗体（humanized monoclonal antibody），也是一种抑制肿瘤血管生成的药，常用于治疗肺癌、转移性大肠癌、乳癌、胰脏癌、子宫颈癌，肾脏癌等。Bevacizumab对肾脏的副作用包括尿蛋白、肾脏衰竭及高血压等。Bevacizumab是一种治疗转移性癌症重要的药物，不容易找到替代的药物。你因为使用bevacizumab而产生尿蛋白，如果血压可以承受的话，医生可以使用一种降血压的药即肾素-血管收缩素系统阻断剂（RAS blockers）来减少尿蛋白。

一般医生都会建议癌患者在饮食中摄取高蛋白以确保营养充足，但这位患者已有肾病的症状，因此，我建议勿再摄取高蛋白，正常的饮食蛋白量即可，以免增加肾脏负担。我也认为在这个阶段并不需要酮酸，只因酮酸是适合给III至V期慢性肾脏病患服用，在这个阶段使用，并不会对肾脏有好处。

问2：我已患有糖尿病2年，现在42岁。已服药了一年，现在糖化血色素为5.9。在去年12月时发现有些尿蛋白，微蛋白指数（microalbumin）为5，两个星期后复查却升至15 ，再两星期复查却跌至7，有时甚至会有+或++，eGFR超过90。请问这是糖尿病诱发肾病变吗？

答：普通的尿液检查无法检测到微蛋白指数，尿微蛋白指数（urine microalbumin）是一种极为敏感的检测，用于诊断糖尿病造成的初期慢性肾病。但是，只要身体稍有变化都会反映在指数里。举个例子，一位健康的人在测验前去做激烈运动，尿液也会有一些微蛋白，这是生理的正常反应，几天后就会恢复正常，但如果这指数一直维持高水平则需要当心，有可能是初期慢性肾病的显现。

不过，我认为你太紧张病情，所以太频密做这测验了，这是不需要的。医学上建议，3至6个月做一次即可，若第一次的微蛋白指数是高的，在3个月后却降至正常，那就无需担心。相反地，指数一直维持高水平也意味着这个人已有初期肾病的症状。一旦有这现象，就必须严格控制血糖及血压，并同时使用药物来降低微蛋白。

问3：我42岁开始洗肾，想问问可以在国内进行换肾手术吗？哪些患者才符合换肾？
答：对于42岁洗肾病人，换肾是最好的选择，因为长期的并发症最少和生活素质最好。换肾手术可在马来西亚进行，有进行换肾手术的政府医院包括马大医药中心、吉隆坡中央医院、士拉央医院，一些私人医院也在名单中。在马来西亚，换肾最节省时间，成果最好的就是活体捐赠，也就是家属捐赠，如父母、兄弟姐妹等。

如果你没有亲人的捐赠，那医生会将病患的名字列在全国候选名单里，但等待的过程相当久，只因每一年肾脏器官捐赠少于100位，但等待换肾的病患超过2万5000人，我们从中可以算到，一位换肾的病患至少要等待10至15年才有机会换肾。

随着医学上对于移植免疫机制的了解，我们如今已有非常有效的抗排斥药物，现在换肾排斥的几率大概为5%至10%，发生排斥大多是因为病患没有定时用药，换肾者是需要终身服药的，病患不要有侥幸念头，认为“已经很多年了都没事，干脆不吃药试试看”，一旦停药，排斥就会发生，导致肾脏受到破坏。如果照顾得好，根据马来西亚数据，换肾10年后有超过70%的人肾脏功能还保持完好。

问4：我女儿（2岁左右）患有慢性肾病，先天性右肾发育不全，现在已经是V期了（urea-26, creat-410），如何能提高她的免疫力以预防肾功能恶化？

答：你女儿的肾病是因为发育不全导致，肾脏会有功能上的缺失，目前是没有药物可治疗，未来很大可能得换肾或洗肾。免疫力会随着肾功能衰退而削弱，所以，是没有办法提高她的免疫力以预防肾功能恶化。

换肾手术是不会因为岁数而受到限制，不过这位患者可能需要转介儿科医生负责。患有慢性肾病的孩童若要换肾，需要考量身体空间的问题，始终成年人的肾比较大，但这是手术技术的问题，医生都可以解决。

问5：我没有三高和糖尿病，请问如何维持肌酸酐及eGFR？
答：肾脏功能会随之年龄而下降，这是正常老化的现象。40岁后，每一年我们的肾功能会下降0.5%至1%，速度相当慢，只要我们身体健康，即使活到100岁也不会面对洗肾问题。

你没有糖尿病或高血压，几乎可以避开8成慢性肾脏的风险。另外要注意的是药物，尤其是非类固醇抗炎药（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug，NSAIDs），这是坊间常用的止痛药。长期服用会破坏肾脏。

在马来西亚，8成肾脏病患都与糖尿病与高血压有关，其余2成的病患可能与肾炎、肾结石或少见的遗传病有关。肾炎是一种免疫系统的疾病，没有办法完全避免，但可以及早诊断和治疗。只要定期身体检查，很多的肾脏疾病是可及早干预的。

问6：要知道肾脏有没有问题，应注意验血及验尿报告里的哪一项检验指数？
答：验血报告里，要注意的是肌酸酐（creatinine）及肾丝球过滤率（eGFR）；验尿指的是尿常规检验（urine FEME），要注意蛋白指数与血丝（红血球）。

问7：我今年32岁，未婚，没有三高问题，可是有频尿，喝水没多久就会要去厕所，每天睡觉时都会因尿意而醒过来，请问这正常吗？尿频是否肾问题导致？

答：频尿和夜尿未必是肾脏的问题，多半是膀胱的问题。一般人累积尿液到某个量才会有尿意，但有些人的膀胱很敏感，库存尿量比一般人低，有种情况叫膀胱过动症（overactive bladder）。如果血检与尿液检查一切显示正常，那你需要看泌尿科医生。

问8：我今年56岁，已过了更年期，我每次排尿都很缓慢，是什么原因呢？
答：某些女性在过了更年期后会患有妇科病，子宫或许会有下垂的现象，因而导致排尿问题。子宫下垂的治疗很简单，轻微者可用子宫托（pessary）；严重者则需要手术治疗。我建议你可看妇科或泌尿科医生。

问9：呋塞米、酮酸及阿司匹灵，这些药对肾有什么影响？
答：阿司匹灵（aspirin）是清血的药物，对肾是不会有影响的。只有心脏病或中风的病患需要长期服用，服用这药可能会有胃炎或胃溃疡的副作用。

呋塞米（furosemide）是利尿剂，服用过量的呋塞米是会影响肾脏，只因过度排尿会导致身体陷入脱水状态，只要服用适量是不会影响肾脏的。酮酸（keto acid）含有必需氨基酸（essential amino acids），也就是“好蛋白”，一般上是给III至V期慢性肾病患搭配低蛋白饮食，以保护肾脏，减少肾负担，从而延缓病情。很多人服用过少酮酸而达不到预期的效果。酮酸的用量是根据病患的体重而定。

问10：糖尿病患长期注射胰岛素会导致肾病吗？
答：肾病是不会因为注射胰岛素造成，血糖控制不好才会导致肾病。

问11：长期服用药物的心脏病患应如何保护肾脏？
答：心脏病患的肾都比较弱，心脏与肾脏都是相互影响的，尤其是心脏衰竭（heart failure）患者。衰弱的心脏所输送的血液不足以供应身体各个器官，而肾也是其中一个受影响的器官，因此肾功能也会随之下降，但只要用药恰当，保护心脏，肾脏功能自然也会比较稳定。

肾衰患者多半都患有心脏病，磷（phosphate）和钙过高、洗肾不干净导致尿毒过高，都会造成血管阻塞影响心脏，因此，我建议患者需要例行检查心脏，查看心肌有否衰弱，血管有否阻塞等。

编按：以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

医识力线上工作坊：
你问医生答 
现场问题摘录

讲题：“不懂、不理、不要，肾脏病患如何当自强？”
日期：2022年3月13日（周日）
主讲人：马大医药中心肾脏科主任林仕军副教授
主持：中西医林仁吉

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