泡泡尿是警讯！肥胖慢性肾病 X 蛋白尿

酮酸（Keto Acids）是人体所需的氨基酸，但不含氮，除了能够补充慢性肾脏病患缺乏的蛋白质，也不会对肾脏产生负担，病患的营养及健康状况因此而获得改善。

肥胖已被证实是影响肾脏功能的重要因素，马大医药中心（UMMC）肾脏科主任林仕军（Lim Soo Kun）副教授指出，肥胖慢性肾病（CKD）患者最常见的症状是蛋白尿，这主要因为肥胖者有更高的代谢需求，肾脏入球小动脉因而膨胀，这时输送至肾脏的血液过度迅速，导致肾丝球受损而引起“漏蛋白”。如果允许血液继续冲击肾脏血管，久而久之，血管就会硬化，以致肾功能受损。

他说，肥胖与肾病有间接和直接的关系，其中以间接因素患上肾病的情况居多。

他解释，肥胖者较易患上糖尿病、高血压、高尿酸等疾病，这些疾病间接导致慢性肾病，而肥胖者体内的氧化自由基（oxygenradical）比一般人还多，这些自由基可以破坏身体细胞和肾脏。

“CKD的病程都是缓慢且漫长的，并非因为肥胖一天，肾脏就立刻被破坏，而是经过一段时间累积所致。”他提出，肥胖CKD患者最常见的症状是蛋白尿，主要因为肥胖者的血管扩张，输送至肾脏的血液速度强劲，以进行高需求的代谢作用，医学上称为“过度超滤”（hyperfiltration）。

过度超滤损坏肾脏

“这股强劲的血液动力，会不断冲向由一团微血管组成的肾丝球，后者扮演着滤网的角色。当血管抵不住压力破损时，这个滤网也会出现问题，最常见的就是血液中的蛋白质会泄露，与其他排泄物形成尿液排出体外，若情况严重出现难消的泡沫，就是所谓的蛋白尿（proteinuria）。”

林教授举例，一名体重135公斤的年轻厨师前来挂诊，原因是体检时蛋白尿严重超标。由于这名厨师没有其他健康问题，因此他决定先让个案减肥，再作进一步观察。”

他声称，病人通过调整饮食及注射胰高血糖素样肽-1促效剂（GLP-1agonist）药物，在两个月内减去7公斤，蛋白尿也从原有的2克降至500毫克。

代谢障碍：恶心、呕吐、水肿

林仕军医生指出，CKD是不能单凭症状作诊断的疾病，很多时候，症状出现时为时已晚，能够挽回或治疗的机会非常有限。

他说，通常慢性肾病到了第三期后期及第四期时才会出现症状，常见的症状包括脚水肿、泡沫尿或尿蛋白等，这与肾脏病功能失常息息相关。

“当肾脏功能不能良好操作时，水分就会累积在体内，这就是为什么有些病人会出现水肿的症状。”

他说，“排毒”是肾脏的另一个功能，当肾功能失常，身体无法代谢毒素时，病人就会感到恶心、呕吐、胃口大减及消瘦，主要因为体内毒素过高所致。

吁长期补充维生素D

他声称，肾脏是个“聪明”的器官，可以自行分泌促血红素生成素（EPO）的造血荷尔蒙，通过刺激骨髓造血。如果肾功能失常，没有分泌足够的造血荷尔蒙刺激骨髓造血，病人就会出现疲累、走几步路就气喘等的贫血问题。

他指出，肾脏还有激活维生素D的重要功能，“维生素D能够平衡体内的钙和鏻，以维持骨骼的健康，如果肾功能不好，缺乏激活维生素D的能力，就会发生骨骼脆弱、疏松的问题，所以CKD病患或洗肾患者需长期补充维生素D。”

他说，从以上所说的症状显示，一个人的肾功能越来越差时，除了水肿及出现蛋白尿，也可以有贫血、恶心等多样化的症状。

有一半国人超重

林仕军医生指出，目前未有CKD与肥胖的综合数据，不过根据2012年调查，9%国人患有CKD，这与国际数据（10%）接近。

他说，根据2015年全国健康及病发率调查（NHMS），分别有17.7%是肥胖和30%是超重的成人，合计47.7%，意即接近一半的国民有肥胖和超重问题。

“全球估计有6亿肥胖人口，更令人担扰的是，其中三分之一的肥胖人口是学龄孩童，许多研究显示，孩童年幼时肥胖，长大成人后也会继续肥胖，这意味着肥胖人口将持续上升。”

肥胖和肾病密不可分

他声称，研究显示，与常人相比，肥胖者罹患肾病的风险高出83%，可见肥胖和肾病的关系密不可分，这也是为何国际肾脏病学会把今年世界肾脏病日主题定为“肥胖与肾病”的原因之一。

他指出，肥胖CKD病患与一般CKD病患的症状大同小异，不过，肥胖CKD病患并不会因为肾病的影响而胃口大减或消瘦，当然若病患置之不理或治疗不当，病情恶化至第四或五期时，病患就会瘦下来。询及有文献指肥胖也会提高肾结石和肾癌的风险，林仕军医生认为，文献的记载只是一种观察数据，因此只能说肥胖与肾结石和肾癌有联系，但并不是直接的因果关系。

低蛋白饮食 + 酮酸
补充营养减肾负担

林仕军医生指出，治疗肥胖CKD病患应秉承“中庸”

之道，如果患者有肥胖或过重问题，则建议治疗以减肥为先，即使不能脱离肥胖的范畴，至少能够减去一些体重，减少负担；相反，过瘦的病人则需要增肥和补充营养，才有能力应对疾病。

“CKD病人需要减少高蛋白食物，但是这不代表完全不吃，如果病人真的摄取很少的蛋白质，就一定要有其他如酮酸的补充，才能够达到均衡的营养摄取。”

他坦承，文献虽没有说明酮酸治疗对肥胖CKD患者特别有效，但他认为，两者（肥瘦）在接受酮酸治疗后的疗效相近，因为酮酸重点在于减少尿素的产生，加上搭配低蛋白饮食，有助减少氮的摄取。

“高蛋白食物含有氮，最终会被转换成尿素，通过肾脏排出体外。如果肾功能不全，肾脏无法完全将尿素排出，就会引起尿毒症。”

他补充，酮酸是人体所需的氨基酸，但不含氮，除了能够补充CKD患者缺乏的蛋白质，也不会对肾脏产生负担，病患的营养及健康状况因此而获得改善。

“酮酸治疗搭配低蛋白饮食可延缓CKD病情，且愈早接受这个饮食治疗方案，就愈能延长肾功能的操作，推迟洗肾病程，让病患多一点自在，保有更好的生活品质。”

减重手术推迟洗肾仍待证实

减重手术（bariatric surgery）是通过外科手段达到减重的疗效，对像主要是严重肥胖者，不过，林仕军医生指出，减重手术过程复杂，而且有并发症和后遗症的风险，并非胖子就适用。

“减重手术的对象是身体质量指数（BMI）为45以上者，不过只有当饮食及运动干预，甚至吃药也没有办法减重的情况下，医生才会建议病人接受手术。”

当病人减去体重后，理论上可以逆转一些不好的因素，例如血糖、血压、尿酸、自由基等指数会降低，影响肾脏的因素也相继减少。

eGFR瞬间变好酿错觉

至于减重手术后能否延后胖子的透析治疗，林仕军医生认为，这有待进一步证实，因为进行这项手术的病人不多，要搜集足够的证明具有难度。

要知道肾脏功能的健康是通过血液检验，通过测定血液中肌酸酐（creatinine）来计算出肾丝球过滤率值（eGFR），这些数据都受到体重变化的影响。林仕军进一步解释，肌酸肝是肌肉活动产生的代谢物，肌肉减少后，肌酸酐值就会降低，而eGFR就会增加，这意味着单纯的体重已间接影响肾功能计算方程式的准确性。

“如果一个病人做了减重手术后，eGFR因为肌肉和肌酸酐的减少而改变了，这会令病人有种肾功能瞬间变好而不必洗肾的错觉，这也是目前研究上的一项弱点。”

他补充，虽然目前未有科学证明减重手术有助于延缓肾功能衰竭或透析治疗，但任何药物或手术的风险低于病人所得到的好处，都可以用于治疗。

泡沫尿不等于蛋白尿

林仕军医生强调，并非有泡沫尿就是肾脏功能出了问题，如发现尿液冒泡，应冷静判断，如症状持续可进一步检验确诊。

他说，临床上有许多“病人”因为泡沫尿而误以为自己肾功能衰竭，经过检验才证实虚惊一场。

他声称，除了蛋白尿，一些情况也会引起泡沫尿，例如男性小解时因尿液“射”得太快，也会引起泡沫，但泡沫很快就会散开。

另有一些人如德士司机长时间憋尿，排尿时出现泡沫，因为尿素浓度过高所致。

“有些人吃了一些药，尿液有代谢物，或男性尿液带有一些精液，也会引起泡沫尿，这说明了泡沫尿不一定就是蛋白尿。”

他强调，如果真的怀疑自己有蛋白尿，可以观察尿液一段时间，如发现情况持续，可以前往检验确认。

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