玻璃娃娃反复骨折 植髓内钉增骨牢度 可随儿童长高变长

医句话:

成骨不全症的主要特点是患者的骨骼脆弱,非常容易骨折,因此俗称“玻璃娃娃”,主要是因为I型胶原蛋白编码基因COL1A1和COL1A2异常或突变,令I型胶原蛋白产量不足或质量缺陷所致。由于此胶原蛋白几乎无处不在,所以成骨不全症也可能累及皮肤、肌腱、关节、心脏、肺和眼睛,并不仅限于骨骼。

“成骨不全症(Osteogenesis Imperfecta,OI)是一种主要影响骨骼的遗传性结缔组织疾病,从字面意义解释即是‘不完美的骨形成’。OI亦称脆骨病,是一种比较‘常见’的罕见病。

OI的发生在种族、地域或性别上并没有太大的差异。我们并无本地的数据,但根据国际文献,OI的发生率约为每2万新生儿中出现1例。至于美国统计大约是1万5000新生儿出现1例,但是相关的定义不时会变,可能与科技的发展得以检测出更多大病例有关。事实上许多轻度OI也许会漏诊或没有被发现,实际的患病率可能更高。

缺乏I型胶原蛋白

OI患者骨骼脆弱因而容易骨折,是由于I型胶原蛋白(type I collagen)产量不足或质量缺陷,这主要是因为I型胶原蛋白编码基因COL1A1和COL1A2异常或突变所引起。另外,如今的基因学研究发现,OI还可由其他多种致病基因突变所致。

I型胶原蛋白是人体结缔组织的重要构成元素,有高达10余种,最常见的是I、II和III型,占了80%至90%。I型胶原蛋白几乎遍布全身,包括骨骼、皮肤、肌腱、关节、心脏、肺和眼睛等,因此OI造成的影响不仅限于骨形成,只是骨骼的症状比较‘显而易见’而已。

OI在临床上主要分为4大类型,也能进一步细分成9种亚型。不同类型的OI有不同的遗传模式,基本上许多OI是遗传自父母,包括体染色体显性遗传和体染色体隐性遗传;有时候也会有比较少见的自发性的基因突变,意即患者是‘家中第一人’。

严重型出世夭折

若父母双方并无任何OI症状,只是致病基因带原者,那么每胎会有25%几率出现OI,这属于体染色体隐性遗传,通常会是比较严重的类型;若父母其中1方为OI患者(表现出症状),那么每胎将有 50%的几率得到突变基因而患病,而这种体染色体显性遗传所造成的OI通常不那么严重。

轻度的OI通常难以在新生时发现,通常是在幼年时由于轻微创伤而频繁骨折,而病情严重者可能在宫内或出生时即骨折,可能在出生不久后便夭折甚至死产(II型)。OI所造成的影响之轻重也因人而异,所幸大部分患者症状较轻微,是I型OI。

常常自发性骨折

OI常见的临床表现首先是骨折,患者经常因为轻微创伤,或是无明显的创伤史而骨折。他们也许只是站着或拿起一些东西,便出现自发性骨折(spontaneous fracture)。
如先前所言,缺少I型胶原蛋白影响许多部位,不过每名患者的表现有所不同。一些患者的关节可能变‘松弛’,意即活动过度(hypermobility)、肌肉和肌腱变弱、眼白会呈蓝色现象,意即蓝巩膜(blue sclera),或是齿质形成不良等。

患者亦可能身材矮小、 嵴椎侧弯,有时候甚至出现颅底凹陷症(basilar invagination),简单地说是嵴椎顶部向上进入了颅骨的底部。

40岁时一半失听力

若OI累及其他结缔组织,譬如导致肺部无法良好发育或胸廓变形,患者日后可能有呼吸困难等问题;若累及心脏,患者容易出现心脏问题而引发心力衰竭。研究显示,即便是轻度OI患者,到了40岁有一半的人可能丧失听力。

另外,OI患者的皮肤较薄,容易瘀青,很多时候要分辨是病因或受虐所致,其实颇具挑战性。

血检排除佝偻等病

有时候,要诊断OI并不简单,尤其是轻度患者的骨折。这时候了解受伤机制和家族病史就很重要了。另外,患者应进行身体检查,譬如身高、眼睛和牙齿等。

当儿童因骨折而被带来见我,我需要了解事件是如何发生、是否有触发因素。若他们能够清楚表达便容易许多,若年纪尚幼就比较困难,只能询问父母。由于OI也属于遗传性疾病,通常我也会询问家族病史,若父母或祖父母有身材矮小或容易骨折的现象,指向OI的可能性便增加。当然,若患者是新发基因突变所致就比较棘手了,尤其是第一次骨折的时候,我们也需要厘清是否存在虐待儿童的情况。

通常患者也需要进行X光检查,以查看骨折的特征,譬如是否有多处骨折等。血液检查一般用以排除其他问题,譬如佝偻病(rickets)、低磷血症、维生素D不足等或是骨质疏松症。当我们怀疑其为OI患者时,一般会转介儿科做进一步检查和诊断,包括基因检测或染色体核型分析等。

 

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莫哈末诺阿赞医生
(Mohd Noor Azam Mohd Ithnin)
儿童骨科顾问

减骨折增骨密度

目前OI患者的治疗目标是增加骨密度、降低骨折率,改善骨畸形和提高生活品质。当患者发生骨折,一般与其他骨折一样,若能采取保守治疗则不开刀。不过,若涉及长骨的复发性骨折,导致变形或变短,就需要开刀放置髓内钉(intramedullary rodding)。若是其他问题,如脊椎侧弯或颅底凹陷,也需要外科手术进行矫正。

通常反复性发生骨折或病情较严重的患者会转介儿科,通过抗骨质疏松药物─双磷酸盐类药品(bisphosphonates)进行治疗,一般采用pamidronate、zoledronate或risedronate,通常用于成人的alendronate 则不适合儿童。Pamidronate和zoledronate是通过静脉输注给药,前者能够减少骨折发生和提升骨矿物质密度,同时减少疼痛和提升能量水平(energy level);后者亦显示了相似效果,加上输液时间更短、间隔更长,使用数量也逐渐增加。

忌碰撞运动宜游泳

另外,体能活动和运动能够让OI患者保持健康,控制体重、增加骨密度、维持良好睡眠品质等。患者需要避免碰撞性运动如篮球或足球,可以选择游泳。若情况允许,我们尽量让患者不依靠轮椅行动和保持活跃,除了能培养一些独立生活功能,譬如自己洗澡等,也能通过社交互动来提升自信心,精神状况也会更佳。

饮食上均衡也很重要,若患者缺乏维生素D或钙质等则需要补充;卡路里的摄取也需注意,无论太多或太少都不好,一旦造成过重或肥胖,可能影响行动,运动的意愿也会减少。”

成骨不全症4问:可以抱抱 避免“举高高”

问1:OI会影响智力吗?
答:
OI患者一般没有智力上的问题,不过他们可能有些需要调适心理状况,譬如自卑等。

问2:植入髓内钉的用意为何?
答:
如同文中所提,OI患者的I型胶原蛋白有产量或质量的问题,虽然在骨折后也能够渐渐愈合,但是他们缺少愈合的最后一个阶段─骨重塑(bone remodelling),意即骨折部位弯曲变形后,无法恢复原本的形状。因此,植入髓内钉的目的是治疗骨折、治疗反复骨折而变弱或变形的骨骼,以及重新对齐弯曲或急性的骨骼,以降低骨折风险和改善活动功能。

问3:髓内钉是否需要随着小孩长高而开刀更换?
答:儿童患者可选择伸缩式髓内钉(telescopic rodding),就像是相机三脚架可拉长或短那样,髓内钉可随儿童长高、骨骼的生长自动伸长,因此使用时间比较长,减少了髓内钉更换手术次数。

问4:与OI患者相处需要注意什么?可以拥抱他们吗?
答:
当然能拥抱,与普通小孩一样,他们也需要爱和关怀。基本上只需注意一些,譬如避免“举高高”或是抓住手腕让孩子荡起来等的互动方式,预防跌倒或碰撞。另外,在他们开始学会行走后,地上可以铺上垫子和防滑;一些家具可以选择圆角款式或是放上保护套,以降低碰撞风险。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2022.02.28

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